谢鸣教授治疗咳嗽经验

谢鸣教授治疗咳嗽经验

谢明教授是国家中医学科的带头人和著名的方剂学家。他曾在安徽当地著名中医吴志生教授那里学习中医。毕业后，他在中国著名中医医师、皇家医学大师王绵之教授那里接受了真谛。谢教授在主持学科教学及科研工作的同时,长期坚持临床近35年,其广收博采,探新发微,在中医内、妇及儿科病的治疗方面积累了丰富的经验,以辨证细微、立法严谨、活用古方、用药精巧为其临证特点。笔者作为“访问学者”有幸侍诊于导师一年,通过随师习诊抄方,直接感受到导师方药运用之精专和治疾愈病之疗效。现从随诊验案中列举数则以飧读者。1阳旦汤加麻黄男,45岁,于2009-03-14就诊。主诉咳嗽3周。患者既往体弱易感,3周前因感冒后咳嗽,先后自服中药感冒药、西药抗生素,咳嗽未减,反复不愈。刻下症见:咳嗽有痰,夜间咳重,咽喉不利,体乏汗出,面色白,形体肥胖,舌嫩红而暗,苔薄白,脉浮缓但关尺弱。中医诊断:咳嗽,辨证为风邪袭表,营卫不和,痰阻肺系。治法:调和营卫,疏风畅肺,佐以化痰止咳。方以桂枝汤加减。处方:桂枝10g,杭白芍10g,炙甘草5g,生姜3g,大枣3g,前胡9g,桔梗6g,防风6g,旋覆花9g(包煎),桑白皮9g,净蝉衣5g。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。2009-03-21二诊。服药后,咳止痰减,汗出明显减少,舌苔同上,脉左微弦、右濡弱,上方去桑白皮,加京赤芍9g,云茯苓9g。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。2009-03-28三诊,服药后,诸症消失,舌体偏大,边有齿印,苔薄微腻,脉右寸关浮弱。治宜调整体质以善后,从健脾益气助肺,调和营卫固表,兼疏肺畅络立法。处方:炙黄芪45g,防风28g,炒白术35g,桂枝28g,杭白芍28g,炙甘草25g,桔梗25g,连翘25g,净蝉衣18g,制僵蚕20g,大枣20g。上11味,依法制,研极细末,分装0号胶囊,日2次,每次4粒,分上、下午,温水送下。按:《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中“产后风续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”所谓属阳旦汤,即桂枝汤加黄芩方,示产后营伤卫弱,风邪外袭之“郁冒”证可用桂枝汤。本例患者求治时以咳嗽为主诉,但见体弱易感,体乏汗出,舌嫩红,脉浮缓,病延于外感之后,是体弱感邪,营卫不足而失调,肺失宣降而痰阻使然,故用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫,解肌散风;舌嫩红是肺经蕴热之象,配伍桑白皮辛凉清肺散风,实为阳旦汤中黄芩之药法;以防风散未尽之风;前胡、桔梗、旋覆花宣降肺气,止咳化痰;净蝉衣、制僵蚕散风化痰,解痉止咳。因方与证合,故二诊后咳嗽即痊愈。二诊根据脉象左弦右濡,易桑白皮为赤芍和茯苓,是从平肝祛湿加减。最后,结合舌脉体质,治从健脾益气助肺,调和营卫固表,用桂枝汤与玉屏风散合方加味,制丸善后固本。治疗过程中标本次第,井然有序。导师认为,仲景喘家得桂枝汤证治有桂枝汤加厚朴杏子一方,结合个人临床,大凡体弱外感,风痰阻络,久咳不已则有桂枝汤加蝉衣、僵蚕一法。堪值玩味。2养血治冲安胎女,30岁,于2009-03-28就诊。主诉恶心呕吐,伴有食欲不振3周。患者之前有自然流产病史。本次妊娠已8周,妊娠4～5周时即开始食欲不振,呕吐恶心时作,症状逐渐加重。刻下症见:食欲不振,恶心呕吐,大便偏干,舌偏红苔薄,脉缓弱。诊断为妊娠恶阻属营卫不足,气血不和,冲胃气逆证。治宜调和营卫,降逆和胃,润肠通便。方以桂枝汤加味。处方:桂枝6g,杭白芍9g,炙甘草5g,生姜2片,大枣3枚,清半夏9g,苏梗9g,陈皮9g,柏子仁9g,连翘6g,松子仁9g。10剂。水煎,温服,每日1剂,分、上下午。每周5剂,停2天,再服5剂。2009-04-11二诊,服药后,食欲有增,大便已畅,偶有干呕,唇红,舌红苔薄白,脉弱。治法:健脾理气和胃,养血调冲安胎。处方:党参10g,炒白术9g,云茯苓9g,陈皮9g,苏梗9g,当归9g,炒黄芩6g,柏子仁9g,生姜2片,大枣2枚,续断9g,桑寄生10g。10剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。服5剂,停2天,再服5剂。2009-04-25三诊,服药后,干呕消失,便眠均可,但食欲一般,舌红苔薄,脉稍弱。治从滋阴清热,舒肝健胃方向出入,以巩固疗效。上方去当归、柏子仁,加杭白芍9g,干地黄9g,生麦芽9g。连续7剂,服法同上。按:《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”其阴脉小弱,乃胎元初结,经血归胞养胎,引起体内阴阳气血不和,冲脉上逆,故用桂枝汤调和气血,安冲降逆。本例患者妊娠后,食欲不振,恶心呕吐,脉缓弱,当属桂枝汤证。一诊治方中用桂枝平冲降逆,芍药养血益阴;姜、枣调养脾胃,甘草健脾和中,是取用桂枝汤调补脾胃助生营卫气血,兼能平冲降逆之功用。清半夏、陈皮和胃降逆、苏梗理气舒郁;柏子仁、松子仁养血润肠通便。投药后食增呕减,效果明显。结合患者既往滑胎史,二诊则易为健脾养胃,调冲安胎法,方中用党参、白术、茯苓、陈皮健脾行滞,姜、枣益营助卫,苏梗理气舒郁,共调脾胃之营卫。舌红、唇红提示胎阻蕴热,故先后用连翘、黄芩清热安胎。冲任根于肾,先后加用续断、桑寄生、白芍、干地黄补养肝肾,调补冲任。前后层次明晰,立法严谨,用药丝丝入扣。导师认为,冲为血海,隶属于阳明。妊娠之时,血气下注养胎,若素体胃弱,运化不及,气血不足,则冲脉失养,最易冲逆犯胃而致呕而不能食,此时会影响冲固任养的功能而引起流产。桂枝汤具有调养脾胃,资助营卫,养血柔肝,安冲和胃之功用,用之最宜。临床根据患者病情进行适当加味,如血弱加地黄、当归;气虚加人参、白术;肝郁可加苏梗、合欢皮;脾滞可加陈皮、广木香;内热加连翘、黄芩;肝肾不足加山药、山茱萸、桑寄生、川续断等,多能获效。3金充公司通江,下利三诊男,50岁,于2009-05-09就诊,主诉腹痛腹泻十余年。患者十余年前因劳累加饮食不规律而患慢性胃肠炎,经常腹痛腹泻,尤其是每逢转季或遇冷时间必犯,服用多种中西药但效果不显。刻下症见:腹痛,急欲临厕而腹泻,时有腹胀,泛酸恶心,饮水量大但喜温,食欲尚可,小便正常,面色萎黄,舌红苔薄,脉濡二尺弱。中医诊断为腹痛腹泻,辨证为脾胃虚弱,寒湿热互结,升降失常。治法:健脾养胃,调和寒热祛湿,佐和肝。方以半夏泻心汤加减。处方:淡干姜6g,黄连6g,黄芩6g,杭白芍10g,潞党参10g,炙甘草5g,防风5g,葛根6g,煅瓦楞子10g,广陈皮9g,生姜2g,大枣2g。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。2009-05-16二诊。腹泻已停,脘腹痛胀、泛酸恶心等症明显缓减。饮水量仍大,舌红苔薄,脉滑但二寸及右关弱。上方去葛根加炒白术10g。10剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。服5剂,停2天,再服5剂。2009-05-30三诊。大便已能成形,每日1次,但遇天变时则日2-3次,不太成形,无腹痛,食欲尚可。因家属代诉,故无舌脉。治法:健脾升阳,祛湿化滞,佐调肝,缓图其本。处方:炙黄芪40g,潞党参35g,白术40g,茯苓30g,防风20g,柴胡20g,神曲30g,山楂30g,黄连25g,炒枳壳30g,广陈皮25g,煨木香20g,肉蔻25g,炒鸡内金25g,全当归25g,杭白芍30g。上16味,依法制,研极细末;生姜和大枣各50g,浓煎取汁,和药末如梧子大。每日2次,每次9g,分上下、午,开水送。按:《金匮要略·呕吐下利病》第10条:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”本例患病10年有余,脾胃久病多寒热夹杂,从痛泻每逢转季或遇冷即犯及喜温,但舌红等证情中可征。脾虚肝旺,腹胀而泛酸恶心,系肝气犯胃。脉濡尺弱,当属脾弱停湿。故辨为脾胃虚弱,寒湿热互结。治从健脾养胃,调和寒热祛湿,佐以舒肝。方用半夏泻心汤中淡干姜温脾化湿,黄连、黄芩清热燥湿,合之苦降辛开,升降脾胃;潞党参、炙甘草、大枣健脾养胃;陈皮理气行滞,防风、葛根祛风胜湿,升阳止泻;白芍柔肝缓急,煅瓦楞子制酸止痛。全方调和寒热,祛湿升阳,健脾调肝,两诊后诸症痊愈,寒热湿已除。但脾虚之本仍待根治,故继以健脾升阳,祛湿化滞,调肝暖肾之法,制丸以缓图其本,巩固疗效,以防复发。导师指出,临床杂病久疾,其病机多较复杂,辨治中需兼顾多面,但应有主次,处方应讲究简洁凝炼。本案中初诊治疗以调和寒热,健脾行滞为主,兼行调肝,并未顾及尺弱之脉象,在用药组方上运用寒热苦辛药法的多能特点,也避免了因清热温寒、祛湿行滞法而采用过多药味配伍。三诊时则以健脾助运升阳为核心,佐以养血调肝(白芍、当归)、温肾暖脾(肉蔻、煨木香)善其后。其处方中柴、防与参、芪(寓行于补),与归、芍(体用兼顾),与香、蔻(升涩互用)等配伍实蕴含有药味交互多能之药法。4健脾养胃舒肝以养胃通血男,13岁,于2009-04-25就诊,主诉失眠二十余天。患者20天前因学业紧张开始出现失眠,并逐渐加重。刻下症见:心烦,夜难入寐,尿有热感,常有手足心热,易出汗,喜冷饮,食便尚可,舌偏红尖边有瘀点,脉微数。中医辨证为失眠,辨证为肾阴不足,心火上炎。治法:养阴清心,佐以利水。方以导赤散与六味地黄丸合法出入。处方:干地黄12g,元参10g,淡竹叶6g,木通6g,粉丹皮9g,太子参9g,川石斛9g,茯神9g,建泽泻6g,浮小麦9g,炙甘草5g。10剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。服5剂,停2天,再服5剂。2009-05-09二诊。上述诸症均消失,脉不数而近和缓。治从健脾养胃舒肝,以巩固疗效。上方去茯神,加紫丹参9g,生麦芽7g。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。按:肾为水脏,主精;心为火脏,主神;心肾协交,水火既济,则精充神安。本例患者心烦,夜难入寐,尿有热感,舌偏红、尖边有瘀点是心火上炎并下移小肠之象;手足心热,脉微数为肾阴不足之象,故证属心火旺而肾水不足,水火不交之失眠。盖导赤散清心滋肾,导热利水,六味地黄丸滋阴清热利浊,此两方相合,则上能清心降火,下能滋养肾阴,兼能通利水道而导热下行,使水旺火降而神能归宅受养,失眠自愈也。方中地黄倍于木通用量,并加川石斛、元参养肾阴清热,重在育阴以制火。心主血脉,心火内结血分而致瘀,故见舌红尖边有瘀点,故用粉丹皮、丹参清心凉血散瘀。茯神安神,浮小麦敛汗。生麦芽养胃舒肝,是调中以斡旋上下,助肾交心之药法。因辨证准确,方药精当,收效明显。导师指出,学用方剂要注意相关方剂药法和方证病机间的联系,一些方剂在药法上表现出功用上的递进关系如左归丸(纯甘壮水)-六味地黄丸(滋养兼清)-知柏地黄丸(滋中降火)-大补阴丸(滋养清降);有些则表现在方证病机的演变关系如麻黄汤(风寒闭表)-大青龙汤(表闭,里始蕴热)-麻杏甘石汤(里热,肺热壅盛)-泻白散(肺热不甚,气阴被伤);或四逆散(肝郁脾滞)-柴芍四君子(肝郁脾虚)-逍遥散(肝郁血虚脾弱)-丹栀逍遥散(肝郁化火,血虚脾弱)等。如能掌握其间的联系,则临证不仅能守规矩而且能达通变,做到方药之间的“串叠裁制”的灵活运用,所谓“出神入化”。5治“神”遗传女,5岁,于2009-06-06就诊,主诉遗尿3年。患者属足月顺产,但出生后即尿床不禁,每夜数次,白天睡即遗尿。刻下症见:遗尿频繁,每晚多达5次,睡眠欠实,时有磨牙,面色萎滞,注意力不集中,神情恍惚,活动尚可,唇内无白斑,食便正常。舌苔基本正常,脉稍数左尺弱。中医诊断为遗尿,辨证为心肾两虚,水火不交。治法:补肾养心,协交上下。方以桑螵蛸散加味。处方:桑螵蛸9g,炙龟板9g,茯神6g,炙远志5g,石菖蒲5g,生煅龙骨(先煎)各12g,潞党参9g,当归6g,北五味3g,莲子6g,炙甘草3g。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。2009-06-13二诊。服药后遗尿次数明显减少,白天基本不遗,睡眠较前平稳,舌脉同上。上方去莲子、党参、当归,加炙黄芪10g,菟丝子9g,台乌药6g,益智仁6g,淮山药10g,以加强补气温肾缩尿之力。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上下、午。2009-06-20三诊。服药后白天己不遗,夜间偶遗1～2次,饮食有增,注意力较前明显集中,大便偏干,舌苔正常,脉左尺弱。守原法,稍事出入,以巩固疗效。处方:桑螵蛸10g,炙龟板9g,淮山药12g,台乌药6g,益智仁6g,生黄芪10g,炙远志4g,石菖蒲4g,生鸡内金4g,菟丝子9g,生煅龙骨(先煎)各10g,炒杜仲9g。7剂。水煎,温服,每日1剂,分上、下午。按:小便的正常排泄,依赖于膀胱、三焦的气化功能,而膀胱、三焦