药品流通体制与药品价格管理机制（卫生经济学课件）

卫生经济学第六章药品流通体制与药品价格管理机制7/17/2019卫生经济学1教学目的7/17/2019卫生经济学2掌握药品流通和价格管理的基本原理;

熟悉我国药品流通与价格管理的现状及改革方向;

了解国外典型的药品流通模式和价格管理方式。案例，中央电视台《新闻30分》节目报道了湖南湘雅二医院卖给癌症病人的药品——芦笋片，经层层加价致使利润高达1300%的新闻。该药药厂的出厂价为

15.5元，医药公司的批发价为30至40元，招标价为180多元，

最后到病人手里竟然涨至213元，利润达1300%。据央视记者调查，该院医生每开一瓶芦笋片

可得80元的回扣！（资料来源：

2010年05月17日《新京报》）7/17/2019卫生经济学3思考7/17/2019卫生经济学4我国药品从出厂到医院的药房通常都经过了哪些流通环节？药品的价格是如何确定的？我国药品价格虚高的症结何在？第一节

概

述7/17/2019卫生经济学5一、药品流通体制的内涵7/17/2019卫生经济学6药品流通体制主要是指药品从生产者到消费者的流通组织系统和制度安排。药品流通体制可分成微观层面和宏观层面两个方面。微观层面的内容包括药品流通组织结构、药品流通渠道体系、交易惯例等，它的主体是药品流通机构，通常包括厂商、批发商、零售商等机构。宏观层面的内容主要是药品流通管理体制，包括药品流通管理机构体系和药品流通管理制度。7/17/2019卫生经济学7二、药品价格管理机制的内涵7/17/2019卫生经济学8（一）药品价格的决定依据药品生产是否在专利法保护期限内，我们将制药厂商分为专利药品生产商和非专利药品生产商，将药品市场相应分为垄断和垄断竞争市场进行理论分析。由于专利药品的生产受专利法的保护，在专利保护期内厂商生产的药品几乎不存在替代品，制药商处于绝对垄断地位，专利药品的价格主要取决于制药厂商的产量（如图6-1所示）。7/17/2019卫生经济学91、专利药品的价格确定P,

C7/17/2019卫生经济学10DEQQ*OMRMCAC垄断利润P*

AP’

B图6-1专利药的价格决定如果专利药厂能够辨明不同市场的需求特征并且能够限制套利交易，就可以通过制定不同的销售价格来提高利润。假设某专利药厂商只在A和B两市场销售药品，A市场消费者收入较高，医疗保险较完善，因而需求弹性较小；再假设该药品生产和销售的边际成本在两个国家相同，并恒定不变，两个市场都不存在价格管制，模型如图6-2所示。7/17/2019卫生经济学11MC7/17/2019卫生经济学12A市场B市场PPDBMRAMCMRBOQQPA

OQAQBPB

DA图6-2专利药厂商的价格歧视2、非专利药厂商的价格确定非专利药品的生产厂商较多，而各自生产的药品在功效上差异不大，同类药品之间是可以替代的，这类药品市场属于垄断竞争市场。在这种市场结构下，每个厂商对于药品的价格只有一定的影响力，但是都无法通过控制产量来确定价格。当单个厂商获得超额利润时，就会有新的厂商生产同类药品，进而使得原有厂商的利润缩减直至降低为零，整个市场达到均衡状态，得到该药品的均衡价格，如图6-3所示。7/17/2019卫生经济学13P，C7/17/2019卫生经济学14DP，CQOMCACP*

E

d图6-3非专利药品的价格确定Q*（二）药品价格管制的原理7/17/2019卫生经济学15由于药品使用的特殊性，尤其是医生所承担的双重角色，依据其所承受的外部约束与经济激励，医生可相应地通过诱导需求推动需求曲线向外移动，形成新的需求曲线，如图6-4中原需求曲线D被诱导为新的需求曲线D’。假定新的市场均衡不改变市场均衡的产量，则该药品的市场价格将由

Pe上升到

Pe’。政府纠正这种市场失灵通常采用的干预措施是由政府或保险支付方控制药品价格到某一合理水平（如P’），以求最大限度地接近厂商生产药品的平均成本，提高垄断竞争市场的运行效率，提升社会福利。P，CPe’7/17/2019卫生经济学16MCACD’DQQeOP’Pe图6-4药品市场价格及其政府管制（三）药品价格管理机制的涵义7/17/2019卫生经济学17药品价格管理机制是对药品流通过程中各环节间的内在牵制和约束，经过实践检验有效的方式、方法，这些方法经过一定的加工更加系统化、理论化，能使药品价格的形成过程有效地反映流通各方的利益博弈。第二节 国外典型的药品流通体制和药品价格管理机制7/17/2019卫生经济学18一、国外典型的药品流通体制7/17/2019卫生经济学19（一）美国1、美国药品流通的渠道美国的经济体系是以市场机制为基础

的混合经济体系，政府只通过立法保证经济的正常运行。在特有的经济体制影响下，美国产生了独特的药品流通模式，如图6-5所示。药品生产企业批发商药

房零售医疗机构其

他邮购、因特网消费者图6-5美国医药产品流通渠道7/17/2019卫生经济学20在美国，多种消费形式的零售成为整个药品流通模式中的主体。连锁药店、独立药店、食品店等占了59%市场份额，而公立医院、非公立医院、诊所、长期监护病房、健康维护组织和家庭病房等医疗单位占据了27%市场份额，其他市场份额为邮购占有。7/17/2019卫生经济学21（1）零售是主渠道，药店拥有自动化的交易系统（2）大型药品批发企业整合发展为分销商，小型药品批发企业日趋专业化大型药品批发商直接负责向生产企业下达订单和付款，承担药品从供应链初始端至终端零售企业的运输服务，并将货物直接送到大型零售客户手中。此外，在美国各地还存在着数量众多的小型药品批发企业 ，一种是经营品种相对较齐全的地区性批发企业，另一类企业只经营部分需要特别处理的药品品种，被称为专项批发公司。7/17/2019卫生经济学22（3）政府通过综合管理措施，实现在药品市场中维持和促进竞争美国对药品流通没有制定单独的法律法规，而是通过制定和执行反垄断的法律、反不正当竞争的法律以及消费者权益保护等法律直接管理药品流通活动。7/17/2019卫生经济学23（4）第三方机构的参与，有利于调和供求矛盾，达到多方受益的目的美国特色的PBM和HMO是独立于药品买卖双方的第三方企业。PBM起着药品福利管理者的作用，与保险机构共同决定药品报销范围和报销比例。而HMO则是把提供保险和医疗服务结合在一起，专门针对医师制定了《指定药物目录》，要求制药企业降低药价，并督7促/17/2医019师谨慎选用价格卫生经昂济学贵的药品。24健康管理组织药品福利管理机构药品生产企业批发商/分销商药房雇主/保险支付方消

费

者保险金支付协议支付折扣图6-6美国医卫药生产经品济流学通中的资金链2、美国药品流通的资金链7/17/2019253、实行医药分业管理美国的医药分业管理比较成熟。医院住院部均设有药房，但是否设立门诊药房要根据门诊患者需要而定，诊所均不允许设药房。由批发企业直接将药品送至药房，实行上门跟踪服务，医院只能按规定赚取药品差价，药房的收入仅占医院总收入的5%左右，而医院主要靠收取诊疗费维持其基本运转7/17/。2019卫生经济学

264、基本评价在美国，药品流通的环节少，且在买卖双方之间引入了第三方机构的参与，制药企业、药房和保险公司相互制约，使得美国药品流通环节中费用大大降低，资源配置更加合理。但是第三方机构内部也会出现腐败，如片面根据回扣的多少更换目录药品，向消费者出售药品、从消费者身上赚得利润等等。此外，美国的药品生产厂家对药店、批发商、医院或养老院给的价格一般是逐渐降低的，这使得一些享受低价的医院或药店会买比所需更多的药品，然后卖给那些小批发商以赚取回扣，从而导致药品可能经过数个批发商转手，药品的质量和效果难以保证。7/17/2019

卫生经济学

27（二）日本1、医药市场集中度相当高日本药品市场的专业化分工比较发达，药品生产企业有150多家，药品商业公司有142家，前10位商业公司2005年的销售量占市场总销售的份额超过了50%，医药市场集中度相对较高。药品分销渠道以医疗机构为主，处方药的60%左右在医院药房销售（日本处方药占药品7/1市7市/2019卫生经济学

282、高效率的物流配送系统，提高了药品流通的安全性日本的药品流通以社会共用物流配送中心为平台，使生产、流通和医院等环节的药品库存量大为减少，降低了药品的流通费用，加快了资金流通速度。药品如果不进入物流配送体系，就不能进入市场，而药品如果不实行标准化生产和包装，也不能进入这个体系，并且在药品流通的所有环节都设执业药师，以保证药品流通全的安全。7/1过7/201程9卫生经济学

293、建立完善的药品电子网日本制药协会发起建立的日本药品电子网（Japan

Drug

Net），为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务，会员企业在缴纳会员费后，就可以与所有批发商进行数据交换。7/17/2019卫生经济学304、实行动态政府定价的政策，促使药价逐年走低。7/17/2019卫生经济学31医疗机构和零售商销售药品以及医疗保险支付药品费用均按照政府确定的零售价执行，而不考虑其实际的采购价格。即如医疗机构采购的药品价格低于政府定价，医疗机构就会赚取两者之间的差价；如采购价格高于政府定价，则医疗机构就会亏本，这样医疗机构采购药品时就会有动力压低价格，在客观上也为政府的价格调整摸了底。5、拥有成熟的药品流通中介服务市7/17/2019卫生经济学32场药品的集中招标采购、医生处方审核、加盟药店联合采购、药品分类编码、组织机构代码、数据通讯服务、市场信息服务、企业信用服务等，都由专业化的中介服务机构提供服务。6、医药分业管理制度日本从20世纪80年代开始大力推行医药分业管理制度，到2002年4月，医药分业率已达48.3%。7/17/2019卫生经济学33（三）英国7/17/2019卫生经济学341、英国NHS制度下的药品流通渠道在英国，药品生产商通过传统批发和直销药店两种模式将药品销售到医院药房和社区药店，如图6-7所示。药品生产商批发商LSP医院托拉斯社区药店患者传统批发模式直销药店模式图6-7英国NHS制度下的药品流通模式7/17/2019卫生经济学35在传统批发模式下，药品生产商先将药品以一定的折扣率（通常为12.5%）卖给批发商，然后再由批发商按一定的折扣率（一般在10%——10.5%之间）将药品销售给社区药店和医院药房。采用这种批发模式的是大多数制药公司，如纳普（NAPP）和赛诺菲(Sanofi Aventis)等。在直销药店模式（Driect

to

PharmacyModel，简称DTP）下，药品生产商通过物流服务供应商（Logistics

Service

Provider，简称LSP）直接将药品以商议的折扣率出售给社区药店和医院药房，药品的所有权由生产商直接转移给药店。采用DTP的制药商主要有辉瑞制药（Pfizer）、葛兰素史克（GlaxoSmithKline）和阿斯利康（AstraZeneca）公司。7/17/2019卫生经济学36患者是药品的消费者，但在英国他们不支付费用，而是由中央政府支付至少95%的药品费用，图6-8说明英国NHS制度下药品销售的资金流动与约束。支持NHS的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。7/17/2019卫生经济学372、NHS制度下药品流通的资金链中央政府区域咨询机构初级保健组织（社区卫生）国家临床质量管理研究所等机构通用药定价机制医院托拉斯批

发

商患

者全科医生PPRS药

房商标药生产商通用药生产商资金流动指导/约束图6-8

NHS制度下卫药生品经流济通学的资金链与约束7/17/2019383、医药分业7/17/2019卫生经济学39英国实行医药分业制，大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人少量负担，但低收入者、未成年人和老人的药费，全由NHS支付。除牙科收取少量治疗费外，NHS医院门诊基本上不收费，约85%的处方药

免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。英国药品零售主要集中在药店，经过医院药房出售的药品比例较小。一般患者在初级保健组织就诊和买药都免费，只是在药房取药时，有的要收处方费。二、国外药品价格管理7/17/2019卫生经济学40（一）国外药品价格管理概况从价格管制政策的结果看，采取直接控制国家的药品价格比采取间接控制国家的药品价格水平为低，如法国、葡萄牙、西班牙和意大利的药品价格水平低于欧共体的平均水平，而荷兰、英国、爱尔兰和德国的药品价格水平相对较高。总体上欧盟国家药品价格水平比采取市场定价的美国为低。从价格变动的趋势上看，实施显著的价格控制的所有国家，其药品价格

年增长率低于该国的通货膨胀率。（二）国外药品价格管理的形式7/17/2019卫生经济学41世界各国针对本国药品的价格管理主要采取市场定价为主和政府管制为主两种模式

：1、药品价格的形成以市场为主在美国，药品价格主要通过市场竞争，特别是各种医疗保险机构的竞争形成，政府不直接制定药品价格。2、药品价格形成以政府管制为主价格管制通常可分为固定价格体系与利润控制管制两种形式。前者又可具体表现为定价控制、价格冻结或削减以及参考定价。不同价格管制系统中厂商定价的自由度是不同的，反映了各国政府对药品价格的管制强度。7/17/2019卫生经济学42第三节 我国药品流通体制和药品价格管理机制7/17/2019卫生经济学43一、我国药品流通体制的演变、问题与改革7/17/2019卫生经济学44（一）我国药品流通体制的演变1、完全的计划经济时代（建国至1984年）建国后至1984年，全国药品流通只有国营主渠道。药品生产企业只能将药品按计划销向一级批发站及部分二级批发站，再由一级（或二级）批发站拔向下一级批发站，最后由三级批发站销向医院和药店。2、计划经济向市场经济的过渡时期（85年至90年）7/17/2019卫生经济学45药品生产企业可以不经过上级批发站，而

直接将药品销往下一级批发站或直接销向医院

和药店。此时，药品生产企业面对的中间商不

再是一、二级站有限的对象，其面对的中间商

由原来的1000多个，一下扩大为6000－7000个，医院和药店的大门也向药厂打开。3、集约化阶段（90年至99年）7/17/2019卫生经济学4680年代末，合资企业开始进入市场，他们所带来的药品流通管理方式也促进了国内企业流通方式的改变，重市场、轻渠道的观点开始形成。企业不再满足于将产品推向中间商或医院，而将重点转移到了使用者。企业聘用大量的医药代表向医生宣传介绍药品，负责向医生推荐药品，然后将需求信息反馈中间商，由中间商向医院供货。大部分企业自身的医药公司并不能满足企业需要，开始由密集型分销向选择性分销转变。4、招标采购阶段（2000年至今）为了规范药品流通秩序、降低药价，

2001年药品集中招标采购制度逐渐在全国各地推广，如图6-9描绘了药品集中招标采购的基本流程。各地不断探索适宜的招标模式，全国先后出现了十多种药品招标模式。7/17/2019卫生经济学47制药工厂医药公司（包括总代理、分销商）药店医院药剂科招标程序药事管理委员会（由多人组成）药房患者图6-9药品集中卫生招经标济采学购的流程图7/17/201948（二）我国药品流通体制存在的问题7/17/2019卫生经济学491、医药不分业2、市场集中度不高3、信息化程度参差不齐，信息资源不能共享，各物流中心低效运行4、市场中介组织发育不良5、管理与法制不健全（三）我国药品流通体制改革7/17/2019卫生经济学501、完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入和药品注册审批。2、大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，3、发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。4、建立便民惠农的农村药品供应网。5、完善药品储备制度，支持用量小的特殊用药、急救用药生产。6、规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。7、加强药品不良反应监测，建立药品安全预警和应急处置机制7/17/2019卫生经济学51二、我国药品价格管理的变化、问题与改革7/17/2019卫生经济学52（一）我国药品价格管理的变化建国初期，由于药品的特殊性与紧缺性，所有药品均由国家统一控制生产、销售和定

价。70年代是世界上药价水平最低的国家之一。80年代后，国家通过适当减少控制，调

整价格的方式暂时缓解了矛盾，但并没有放开价格。这一时期的药品及医疗器械物价指数，从1980年的100上升到了1990年的189.9。到90年代，随着社会主义市场经济体制的确立，药品价格管制进一步放开。1993年7月，国家宣布放开部分药品价格，随之又调整了部分药品价格。但在这一时期，药品市场特别是价格方面出现混乱局面，虚报成本、虚高定价、药品费用不正常增长、回扣之风盛行、医药代表“满天飞”。从1996年开始，国家加强了对药品的价格管理，强制采取了一系列降低药品价格的措施，参见表6-1。7/17/2019卫生经济学53表6-11996年以来国家24次药品降价情况一览表时间降价范围 平均降幅(%) 降价总额(亿元)15种抗生素和32种生物制品

151997，10201998，4解热镇痛类等38种药品10151999，421种头孢类中管药品20201999，6西力欣等150种进口药品581999，8降纤酶等2种生化药品151.22000，1

人血白蛋白等12种生物制品

103.42000，6

头孢拉定等9种药品

15122000，10

氨苄青霉素等21种抗感染药品20182001，4

医保目录69种抗感染药品

20202001，7

医保目录49种中成药

1542001，12

医保目录383种化学药20302002，12

医保目录199种化学药20202003，3

医保目录种267种中成药

14152004，5

调整3种特殊药品价格

－—2004，624种抗感染类药物价格

30352004，718种药品单独定价方案

－—2005，10

抗生素等22种药品价格40402006，367种抗肿瘤药品

23232006，899种抗微生物药品

30432006，11

32种治疗肿瘤的中成药14.5132007，1

心脑血管等10类354种药品

20702007，3

对九味羌活颗粒等278种中成药

15502007，4

追风透骨片等188种中成药

16162007，5

阿司匹林、布洛芬等260种西药

19507/1资7/料20来1源9源：国泰君安研究所54卫生经济学（二）我国药品价格管理中存在的问题7/17/2019卫生经济学551、药品价格变动不灵活2、现行定价方法不合理3、顺加作价办法存在许多问题4、价格管理的可操作性和可监督性差5、医疗单位自配药物制剂作价过高6、法律法规不健全案例：北京市面多数药品价格高于政府定价7/17/2019卫生经济学56记者通过比对发现，政府定价多数低于目前药店零售价。以阿莫西林胶囊（500mg/24粒）为例，公示的盒装最高零售价为12.6元，记者在金象大药房网上药店查询到同规格药品的价格为27元；叶酸（0.4mg×60片）片剂盒装公示最高零售价为15元，网上药店的价格约为20元。不过，也有药店仍不顾政府定价仍然卖高价。比如36片的板蓝根片，从去年2月起政府定价为5.9元/盒，现在网上药店还有卖

12元的。（资料来源：2010年05月26日《北京晨

报》）（三）我国价格管理改革7/17/2019卫生经济学571、合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用