鼻窦和其毗邻的CT诊疗培训课件

鼻腔、鼻窦CT检查的目的

确定病变部位、程度和范围确定手术范围－鼻窦开放、中鼻甲基板决定麻醉方式－局麻、全麻

确定与发病相关的解剖学变异与畸形确定手术方式－鼻中隔、下鼻甲、钩突、中鼻甲

初步确定病变性质炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤帮助肿瘤分期和确定治疗方案

骨质破坏-是否存在、方式

CT增强2023/11/3

当X线穿过人体的某一部位，此部位的物质密度为该物质对X线的衰减系数换算而来。

CT值表示物质的衰减系数，反映组织密度，单位为Hu

某物质的衰减系数－水的吸收系数某物质的CT值＝水的衰减系数

1000

衰减系数越大，CT值越高，说明物质的密度越高，在CT上就表现为越白

常见物质的CT密度低密度：气体、低蛋白液体、脂肪组织中密度：软组织(40Hu)、高蛋白液体高密度：钙化、骨组织、出血阅读CT需要注意的几个问题——CT值2023/11/3阅读CT需要注意的几个问题——CT值正常人体组织CT值（Hu）组织平扫CT值骨150~1000脑25~45静脉血液50~60肌肉35~50淋巴结35~55水0脂肪-80~-120空气-1000病变组织的CT值（Hu）炎症包块20~40囊肿+15~-15鲜血>0凝固血液80±10慢性血肿20~40渗出液（蛋白>30g）>18±2漏出液（蛋白<30g）<18±2结核灶60钙化灶2002023/11/3窗宽（WindowWidth，WW）：是指CT图像上可包括16个灰阶的CT值范围窗位（WindowCenterorLevel，WC，WL）不同组织的CT值不同，要观察某一组织结构的细节时，以该组织的CT值中心进行观察

增大窗宽，图像层次增多，组织对比减少，细节显示差。软组织窗：了解病变位置、性质、范围40～80Hu骨窗：了解解剖学变异和骨质破坏500Hu阅读CT需要注意的几个问题——窗口技术2023/11/31、扫描体位：水平位：眶耳线（OM）/听眦线（CM)为扫描基线

(视神经外伤)冠状位：扫描基线可垂直于前颅底

(用于慢性鼻窦炎)矢状位：显示额隐窝(用于额窦手术)－－一般需要重建多排螺旋CT扫描：容积扫描、各向同性、强大的后处理功能2、成像参数选择：鼻窦炎：层厚2.5mm，间距2～5mm，最好为骨窗肿瘤：层厚5mm，间距5mm，窗宽400Hu，窗位40Hu，增强扫描-看组织是否强化阅读CT需要注意的几个问题——检查技术2023/11/3阅读CT需要注意的几个问题—伪影（artifacts）伪影：因机器或技术等原因出现了实际并不存在的各种影像，有条状、环状、黑色区等形状产生原因：生理运动（呼吸、心跳、肠蠕动等）密度差异（骨－软组织，骨－气体交界）等2023/11/3鼻腔、鼻窦的CT解剖学第一部分2023/11/3FS(frontalsinus)额窦NS(nasalseptum)鼻中隔AN(aggernasi)

鼻丘FSNS冠状位额窦额窦在胚胎4个月开始发育出生时与前筛不容易区分7～8岁时发育完全（至成人大小）平均高3.2

宽2.6

深1.8cmFSANANFRLSNLCnasalbeakFrontalIntersinusSeptalcell2023/11/3---FromWormaldPJ

NASALBEAKFrontBackANUP2023/11/3泪囊LACRIMALSAC

和鼻泪管

NASOLACRIMALDUCT2023/11/3鼻丘气房AGGERNASICELL

冠状位上出现在中鼻甲垂直部附着的鼻腔外侧壁筛窦的最前方气房其顶壁构成了额窦的底壁，后壁构成了额隐窝的前壁临床意义:

1、发育过度阻塞额窦口

2、开放额窦口的途径CORONALAXIALSAGGITAL2023/11/3额气房FrontalCellsKuhn分型法Type1singleanteriorethmoidcellabovetheagger

nasicellType2Type3Type4--FromKuhnF,1996--FromSiowJK,20072023/11/3额气房FrontalCellsKuhn分型法Type1Type2twoormoreanteriorethmoidcellsthatpneumatizeabovetheagger

nasicellType3singleanteriorethmoidcellabovetheagger

nasicellandextendsfarintothetruefrontalsinusType42023/11/3额气房FrontalCellsKuhn分型法Type1Type2Type3Type4singleanteriorethmoidcellthatlocatedinfrontalsinus2023/11/3AN鼻丘气房MT中鼻甲middleturbinateFR额隐窝frontalrecessLS泪囊LacrimalsacUP钩突UnicinateprocessBEUPANFRMTUP半月裂眶下神经管2023/11/3钩突UncinateProcess

钩突尾端内移和外移，均会影响上颌窦引流钩突后端参与上颌窦口的形成ANKuhnIIIUP2023/11/3钩突附着方式：

附着在颅底附着在中鼻甲附着在纸样板/鼻丘气房钩突UNCINATEPROCESS钩突的附着方式决定额窦的引流方式RecessueTerminalsThesuperiorportionoftheuncinateprocessattachslaterallytotheorbit2023/11/3眶上筛房SuperorbitalEthmoidCell

FrontalsinusSuperobitalEthmoidCell2023/11/3EB筛泡UP钩突MS上颌窦筛板筛凹（筛顶）MSBE筛骨包括四部分：

cribriformplateperpendicularplatetwoethmoidlabyrinthFoveaEthmoidalisCribriformPlateLateralSinus筛泡的CT解剖

外侧与纸样板大部分顶端与前颅底连接：筛前动脉内侧和下缘游离后面－外侧窦HC筛板与筛凹的关系

高台型（7mm）倾斜型(3-7mm)

平台型(3mm）--KerosClassification2023/11/3HC

Haller气房HallerCellMT

中鼻甲MiddleTurbinateBL

中鼻甲基板basallamellaST上鼻甲superiorturbinate

中鼻甲基板的临床意义

将前筛和后筛分开固定中鼻甲PEBLSTHaller气房的临床意义

过度发育导致上颌窦口阻塞术中容易误导，认为打开上颌窦口中鼻甲基板BasalLaminaofmiddleturbinate2023/11/3眶下气房HallerCells是属于后筛气房的一种临床意义：容易被误为是上颌窦口发育过度阻塞窦口2023/11/3

前床突蝶骨小翼

蝶骨大翼眶上裂

颅中窝

下颌骨升支

眶下裂眶上裂园孔翼内外板翼管蝶骨嘴蝶窦Sphenoidsinus2023/11/3SS蝶窦的临床特征蝶窦从胚胎三个月开始发育，出生时非常小，七岁时发育基本成熟蝶窦大约高2

宽1.8

深2.1cm有时向外侧膨胀，形成LateralRecessPterygoidcanalAnteriorclinoid蝶窦中隔翼内、外板2023/11/32023/11/3MiddlemeatusInfundibulumHiatussemilunarisFrontalrecessFrontalsinusostiumBullarcellostiaOtheranteriorethmoidalcellMaxillarysinusostiumRegionalanatomy:middleturbinate;uncinateprocess;bullaethmoidalis;maxiallarysinus;frontalsinus窦口鼻道复合体及其邻近区域解剖2023/11/3*****2023/11/3FSANBEPEFS额窦AN鼻丘气房BE筛泡PE后组筛窦BL中鼻甲基板SS蝶窦矢状位SSBL筛泡上气房AEAOC。FC2023/11/3Onodi气房

Adolf

Onodi

命名，为蝶筛气房后筛气房发育到蝶窦的外侧或外上方

AnatomicTerminologyGroup（1995）definedtheonodicellasthemostposteriorethmoidcellthatpneumatizeslaterallyandsuperiorlytothesphenoidsinusandisintimatelyassociatedwiththeopticnerve.

2023/11/3鼻腔、鼻窦疾病的影像学特征第二部分2023/11/3中鼻道息肉和前组鼻窦炎一、鼻窦炎性疾病（1）窦口鼻道复合体阻塞

筛窦和上颌窦密度增高阴影粘膜增厚上颌窦积液未见骨质破坏慢性鼻-鼻窦炎2023/11/3特征：上颌窦息肉从后鼻孔脱出息肉的基底部常常在上颌窦外下壁一、鼻窦炎性疾病（2

）

上颌窦密度增高的软组织阴影进入鼻咽腔2023/11/3阻塞性上颌窦炎筛窦炎一、鼻窦炎性疾病（4）Haller’sCellConchaBullaUP2023/11/3Lund-MackayCT鼻窦炎评分系统没有异常部分阴影完全阴影鼻窦左侧右侧上颌窦（0，1，2）前组筛窦（0，1，2）后组筛窦（0，1，2）蝶窦（0，1，2）额窦（0，1，2）OMC（0，2）总分按0-2进行评分，每个鼻窦都按下列三种情况评分0-无1-部分阴影2-完全阴影OMC分为0-无阻塞2-阻塞

每一侧的最高分是12分---LundVJ,MackayIS.Staginginrhinosinusitus.Rhinology1993;31(4):183-4.2023/11/3空泡型筛房一、鼻窦炎性疾病（5）

气房较少，成大泡状骨隔较薄筛窦气房的分型--Zhoubing1994BasalLamellaICA2023/11/3蜂窝型筛房一、鼻窦炎性疾病（5）

气房数量稍少骨隔较薄2023/11/3骨质增生型筛房一、鼻窦炎性疾病（5）

气房数量一般比多骨隔甚厚，增生明显，一些气房骨质融合2023/11/3LaterlazationofMT中鼻甲外侧移位HyperosteogenyofES筛窦骨质增生2023/11/3ChronicMaxillarysinusitis慢性上颌窦炎二、霉菌性鼻窦炎（1）CT特征：软组织窗单窦发病密度不均匀钙化斑（70％）腔内肉芽肿，钙磷沉积窦周粘膜水肿增厚，低密度环带窦壁硬化增厚霉菌性上颌窦炎临床表现：涕中带血或污秽涕、鼻塞、中鼻道阻塞2023/11/3二、霉菌性鼻窦炎（1）术后上颌窦腔霉菌性上颌窦炎骨质增生窦腔密度不均匀钙化斑2023/11/3二、霉菌性鼻窦炎（2）霉菌性筛窦炎临床少见2023/11/3二、霉菌性鼻窦炎（3）霉菌性额窦炎SuperorbitalCellFS2023/11/3霉菌性蝶窦炎二、霉菌性鼻窦炎（4）临床症状：涕中带血头痛视力下降嗅裂粘膜水肿、息肉

2023/11/3粘膜囊肿（上颌窦）－与上颌窦内感染鉴别

窦腔粘膜不增厚上弧形隆起密度均匀三、鼻窦囊肿(1)2023/11/3三、鼻窦囊肿(2)含牙囊肿（上颌窦、鼻底）与鼻窦恶性肿瘤鉴别骨质呈膨胀性破坏窦腔内密度均匀窦腔密度不强化2023/11/3三、鼻窦囊肿(3)T1WI后筛等、高信号影T2WI后筛高信号影粘液囊肿（筛窦）2023/11/3

内翻性乳头状瘤InvertedPapilloma

鼻咽纤维血管瘤AngiofibromaFibro-osseousTumor:如骨纤维异常增殖症、骨化纤维瘤骨瘤Osteoma

血管瘤和淋巴管瘤Hemangioma,lymphangioma

毛细血管瘤Lobelarcapillaryhemangioma

纤维瘤Fibroushistocytoma

四、鼻腔、鼻窦的常见良性肿瘤发生于鼻腔鼻窦的良性肿瘤大约有40种，常见的有临床表现大多相似，在CT上完全鉴别这些良性肿瘤有很大的困难，通常需病理确诊2023/11/3四、良性肿瘤－内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma,IP)（1）占鼻腔肿瘤的0.5%～4%，多发于40岁以上男性，男女比为3-5:1

CT表现为单侧鼻腔、鼻窦病变，多位于中鼻道和鼻腔外侧壁，鼻腔内肿块与鼻窦相连,自然孔扩大高度提示内翻性乳头状瘤,如伴筛窦骨性间隔、鼻甲或钩突的残余骨质增生硬化则内翻性乳头状瘤可能性更大,病灶内小斑片状钙化斑。

沿自然腔隙生长。鼻中隔可阻挡肿瘤向对侧生长，肿瘤较大,相邻鼻中隔受压弯向对侧；肿块充填于鼻前庭～鼻后孔,并向鼻咽扩展,呈匐行性沿窦腔黏膜表面蔓延。2023/11/3四、良性肿瘤－内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma,IP)（1）Krouse分级T1肿瘤限于鼻腔，非恶性T2肿瘤侵犯窦口鼻道复合体、筛窦、上颌窦内侧，非恶性T3肿瘤侵犯上颌窦的外侧壁、下壁、上壁、前壁，或侵入额窦或蝶窦，非恶性T4肿瘤侵犯鼻/鼻窦外结构和器官，恶变KrouseJH.Developmentofastagingsystemforinvertedpapilloma.Laryngoscope,20002023/11/3

好发于中鼻道的外侧壁外观呈息肉样，表面不平，质地较硬，触之易出血CT特征单侧发病呈膨胀性生长增强扫描肿瘤可不同程度强化四、良性肿瘤－内翻性乳头状瘤（1）I期II期III期2023/11/3

侵犯邻近结构，但如骨质破坏明显，往往提示恶变鉴别诊断：

单侧鼻窦炎、鼻息肉霉菌性鼻窦炎上颌窦出血性息肉来自杨智云来自文卫平四、良性肿瘤－内翻性乳头状瘤（1）IV期年龄偏大反复复发生长很快骨质破坏广泛容易出血提示恶变2023/11/3四、良性肿瘤－内翻性乳头状瘤（1）鼻息肉：年轻者多见,息肉密度较低,似水样,增强扫描强化不明显。真菌性鼻窦炎：在上颌窦多见,CT表现上颌窦内软组织影充填,密度常不均匀,窦内常可见不规则斑点状、线状或小球状钙化斑和小空洞,这些典型的钙化斑高度提示真菌性鼻窦炎。上颌窦血管瘤：肿块内常见静脉石,增强扫描强化较内翻性乳头状瘤明显。软骨瘤：常发生于颅底,含黏液较多,一般强化不明显,若有小环形钙化,对诊断有帮助。鉴别诊断2023/11/3四、良性肿瘤－内翻性乳头状瘤（1）IV期2023/11/3

骨纤维异常增殖症

好发于儿童和青年，病程缓慢

CT特征弥漫性骨质膨大，变形

多骨受累有不同程度的钙化骨化和囊变病变与正常骨分界不清鉴别诊断：

骨化纤维瘤：两者病理改变相似，骨化纤维瘤病变局限。四、良性肿瘤－骨性肿瘤（2）2023/11/3四、良性肿瘤－骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤鼻窦及其周围密度增高阴影内含软组织边界不规则2023/11/3四、良性肿瘤－骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤好发于颅面骨多发于青少年，女性多局限性、慢性进行性生长完整包壳，瘤内纤维间有钙化骨化，可有囊变CT特征膨胀性生长，窦壁变薄，压迫周围组织密度不均：病灶内钙化骨化，可有囊性变2023/11/3四、良性肿瘤－骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤(OF)，亦称骨纤维结构不良（Osteofibrous

dysplasia）骨纤维异常增殖症(Fibrousdysplasiaofbone，FDB)，亦称骨纤维结构不良，纤维囊性骨炎，占良性骨病变的12%。分为单骨型，多骨型，和Albright综合症（合并皮肤色素沉着和性早熟）OF和FD为纤维组织及其衍生的矿化物取代正常骨组织的良性骨病变,目前对两者的病变起源、归属和病理表现仍存在争议,有文献认为成骨细胞镶边现象的多少和骨小梁周边的板层转化，是两者在病理上的主要鉴别点。2023/11/3鼻咽纤维血管瘤四、良性肿瘤－鼻咽纤维血管瘤（3）(angiofibroma)

鼻咽纤维血管瘤是一个高度血管化的良性肿瘤，但具有局部侵袭，出血多，易复发。

颅内侵犯约20～36％好发男性青少年（15~25岁）

CT诊断：病变常常起源于翼腭窝，可侵犯鼻咽部、上颌窦、筛窦、蝶窦、颞下窝和通过眶下裂进入眶内、通过圆孔、眶上裂和翼管进入颅内

扩张性生长可显著强化2023/11/3

鼻咽纤维血管瘤是一个高度血管化的良性肿瘤，有局部侵袭性，易出血，易复发。

颅内侵犯约20～36％好发男性青少年（15~25岁）

CT诊断：病变常常起源于枕骨基底部、蝶骨体、翼突内侧骨膜，通过蝶腭孔侵入翼腭窝，80%有翼腭窝增宽，可侵入颞下窝，通过眶下裂侵入眶内、通过圆孔、眶上裂和翼管进入颅内

侵袭性生长，骨破坏增强明显强化（平扫CT值30-40Hu，增强100-110Hu）鼻咽纤维血管瘤Chandler分期Ⅰ期肿瘤局限于鼻咽部Ⅱ期侵入鼻腔、蝶窦Ⅲ期侵入筛窦、上颌窦、翼腭窝、颞下窝、颊、眼眶（眶上裂、眶下裂、眶内）Ⅳ期颅内侵犯鼻咽纤维血管瘤四、良性肿瘤－鼻咽纤维血管瘤（3）2023/11/3鼻咽纤维血管瘤三、良性肿瘤－鼻咽纤维血管瘤（3）

鼻咽纤维血管瘤的MRI特征

T1WI显示低～中信号密度的肿块

T2WI显示中～高信号密度的肿块PF:pterygomaxillaryfissureMPF2023/11/3鼻咽纤维血管瘤三、良性肿瘤－鼻咽纤维血管瘤（3）2023/11/3四、鼻腔鼻窦恶性肿瘤（1）

左侧筛窦鳞癌，破坏筛顶壁和筛窦内、外侧壁，侵犯颅内和眶内CT特征实质性肿块，密度不均，可有钙化坏死周边骨质出现溶骨表现，并向周围组织浸润增强扫描出现不均匀强化

右侧上颌窦鳞