中西医：慢喉瘖的诊疗

中西医：慢喉瘖的诊疗慢喉瘖是因脏腑亏虚，咽喉失养，邪毒留恋咽喉所致，以久病失音，或伴咽痛不利等为主要表现的慢性咽喉病。本病包括了西医慢性喉炎、声带小结，以及喉肌弱症等。慢喉瘖之名出于全国高等中医院校教材《中医耳鼻喉科学》。古代文献中，慢喉瘖又属久瘖、瘖哑等症范畴。《内经》中最早论述瘖的病机，汉代张仲景《金匮要略》发展了痰湿致瘖的病机。唐代孙思邈《千金要方》提出了肺气虚可致失音的认识，宋代陈无择《三因方》认为五脏久咳伤肺致瘖，并指出声嘶是由于喉破的观点。金代李东垣《兰室秘藏》提出湿盛气虚的因机证治。明代戴元礼《证治要诀》提出了肾经虚寒的证治；王肯堂《证治准绳》有瘀血失音的论述，张介宾《景岳全书》比较全面地论述了慢喉瘖的因机证治，起到了承前启后的作用。清代《罗氏会约医镜》指出了肾虚虚火上炎及肾阳虚火衰致瘖的病机与治法，较前人提高了一步。[病因病理]声由气而发，肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根。若素体虚弱，劳倦内伤，烟酒色欲过度，病后失调，产后失养，久咳伤肺，致肺脾肾功能失调，复因反复感受外邪，内郁脏腑，外恋喉窍，或多语用嗓过度、用嗓不当，伤损喉窍，产生慢喉瘖。１．阴虚咽喉失濡：肺肾阴虚，喉窍失养，或虚火内生，熏灼喉窍，邪滞声户，发音不利。２．气虚咽喉失充：肺脾气虚，喉窍失养，祛邪不力，邪毒久滞声户，声出不利。３．郁热熏喉：反复感受六淫，邪毒内郁化热，或饮食不节，郁热内生，肺胃不清，郁热上干清道，气血郁滞，喉窍不利。４．痰凝声户：脾胃失调，痰浊内生，循经上干，凝结于声带。５．血瘀声户：反复感受外邪，正虚邪滞，情志不畅，气机不利，久病入络，瘀血痹阻，喉窍失利。西医认为慢性喉炎，声带小结等都是喉的慢性炎症。其中慢性喉炎主要是由于急性喉炎反复发作或迁延不愈所致。身体素质减弱而伴长时间用声过度、发声不当，长期吸入有害气体或粉尘，吸烟，鼻与鼻窦慢性炎症刺激，或长期下呼吸道炎性分泌物刺激等，亦可导致本病。其病理主要是喉粘膜慢性充血、淋巴细胞浸润、炎性渗出等改变，日久则致喉粘膜组织增生、肥厚或萎缩。声带小结多因长期发声不当或用声过度。致声带的前2/3的膜性组织局限性充血、水肿，日久上皮增厚及其潜在间隙的透明样变性而形成结节。喉肌弱症常因喉肌过度运动产生劳损所致，与喉的慢性炎症，以及身体体质下降等亦有关。[临床表现与诊断]１．病史：有急性喉炎病史或反复发作史，或用嗓不当、用嗓过度等病史，病程超过三个月。如为声带小结，则病程或长或短。２．症状１．发声功能改变：①出现不同程度的声音改变。如声音粗糙、沉闷、漏气感、嘶哑，严重者失音如耳语，轻者只在发高音时出现，较多者为讲话即有嘶哑声。早期可呈间歇性，日久则多为持续性，往往于禁声后减轻，多讲话后加重。②讲话费力，发声持久力差，易疲劳。③少数患者为声音软弱无力。④声痛，即讲话过多后喉内疼痛不适。２．咽喉异常感：主要有咽喉部异物感或痰粘感，干燥感或烧灼感，梗阻感或沉重感。或有喉痒干咳少痰，每于讲话过多后加重，或在一日之内的某个时候加重。３．间接喉镜或纤维喉镜检查⑴慢性单纯性喉炎：喉粘膜弥漫性充血，呈淡红或暗红色，声带暗红微肿，粘膜表面有粘稠分泌物附着。⑵肥厚性喉炎：喉粘膜肥厚，以杓间区明显，多呈暗红色。声带肥厚，表面不平或呈息肉样变，边缘不齐，致声门闭合不全；室带亦常肥厚遮盖部份声带；杓状会厌襞亦可增厚。⑶萎缩性喉炎：多继发于萎缩性鼻炎、咽炎；喉部粘膜变薄、干燥而发亮，室带、声带表面、杓间区或声门下区，有时有褐色干痂附着；声带变薄，其张力减弱。⑷声带小结：早期可见声带游离缘前中1/3交界处粘膜呈小丘状水肿，常有粘液附着，病程长者形成两侧对称之粟粒样苍白小突起，发音时一致声带闭合不全。⑸喉肌弱症：声带色淡，松弛无力，发声时声门一般呈梭形或长三角形裂隙居多，或呈弓形裂隙。[鉴别诊断]应注意与肝郁失音、声带瘫痪，以及喉结核、梅毒、喉部良性或恶性肿瘤所致声嘶鉴别。[辨证论治]１．阴虚咽喉失濡证主证：声嘶日久，咽喉干燥，焮热微痛，喉痒，干咳，痰少而粘，症状下午明显。检查可见声带暗红，增厚，表面或有少许粘痰附着；咽喉粘膜干燥暗红。或伴颧红、唇赤，头晕耳鸣，虚烦少寐，腰膝酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数等肺肾阴虚之证。治法：滋养肺肾，降火清音。方药：百合固金汤[121]加减。加减：酌加木蝴蝶润肺清音；虚火明显者，加黄柏、知母，以降火坚阴。备选方：肺阴虚者，养阴清肺汤[215]、养金汤[217]加减。２．气虚咽喉失充证主证：声嘶日久，语音低微，高音费力，发音不能持久，易疲劳，服凉药或遇劳则加重，上午症状明显。咽喉粘膜色淡，声带肿而不红，或声带松弛无力，闭合不良。伴面色淡白或萎黄，倦怠乏力，口淡不渴，痰多粘白，纳少，舌淡嫩苔白，脉虚缓等肺脾气虚之证。治法：补益肺脾，升清降浊。方药：补中益气汤[154]加减。加减：酌加石菖蒲，诃子开音，加枳壳行气，以助升清降浊；若气阴两虚者，加玄参，麦冬、五味子之类补肺益阴。备选方：若腹胀、纳差、便溏等脾失健运之症明显者，用参苓白术散[186]加减。３．郁热熏喉证主证：声嘶日久，咽喉干燥，灼热，微痛，多语益重，咽痒干咳痰少，常有清嗓习惯。检查见声带色暗红，或有少许分泌物附于其上。口微干，小便黄，大便或干结。舌质暗红，苔微黄，脉弦略数。治法：清解郁热，养阴利喉。方药：清金利咽汤[298]加减。加减：声嘶明显者加蝉衣、胖大海利喉开音；咽喉干燥明显者，加葛根、花粉、石斛养阴生津；大便燥结加胖大海、大麻仁、郁李仁润肠通便，或加酒制大黄泻热通便。备选方：若见口苦咽干，舌边红，脉弦数等肝胆郁热者，用逍遥散[239]加黄芩、青黛、龙胆草、丹皮以清肝泻热；４．痰凝声户证主证：声嘶日久，语多益甚，讲话费力，咽喉痰粘着感或梗阻感，喉中有痰欲吐。检查见声带肥厚色淡，或有小结，闭合不全。伴面色不华或萎黄，倦怠乏力，纳差，舌胖，苔或腻，脉滑或细滑等脾虚痰湿之证。治法：健脾渗湿，除痰散结。方药：六君子汤[61]加薏苡仁、泽泻、桂枝、石菖蒲、山慈菇，生牡蛎。备选方：苦酒汤[169]。５．血瘀声户证主证：声嘶日久，喉内异物梗阻感，或喉内外微痛，痛处不移。声带肥厚色暗红，或有小结，声带闭合不全。常有长期高歌、多语史。伴胸胁不舒，时轻时重，或咽喉干燥，但欲漱水不欲咽。舌暗红或有瘀点，脉弦细或涩。治法：活血化瘀，利喉开音。方药：会厌逐瘀汤[129]加减。备选方：桂枝茯苓丸[228]加减；气虚血瘀者，复音汤[204]、补阳还五汤[155]。上述各症中，均可酌情选加木蝴蝶，诃子、胖大海、蝉衣、凤凰衣、石菖蒲等利喉、宣窍、清音之品。【西药治疗】1、喉部粘稠分泌物多者可口服碘化钾液.2、萎缩性喉炎,予维生素E、A、核黄素等口服.[外治]１．超声雾化：参急喉瘖，药物选用：⑴西药参总论咽喉病外治法，每日１次，连续作20次左右。⑵阴虚证、郁热证：薄荷、桑叶、菊花、芦根、生地、玄参各15g，以养阴清热，润喉开音。⑶气阳虚证：荆芥、紫苏、细辛、香薷、石菖蒲、桂枝、黄芪、党参、诃干各12g，以益气、辛温通窍。⑷痰凝证：苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、姜半夏各10g，以芳香化浊，祛痰开音。⑸血瘀证：川芎、泽兰、莪术、半夏、白芥子、乌梅、海藻各10g，以活血祛瘀，除痰散结⑵含服：润喉丸[252]，铁笛丸[238]。⑶中药蒸气吸入：方法同急喉瘖，药物同上。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：阴虚咽喉失濡证取太溪、三阴交、复溜、照海、水突、天突；伴咽喉痛者，加刺鱼际，口苦或手足心热，加刺太冲；气虚咽喉失养证取足三里、公孙、太渊、肺俞、天突，大便秘结加刺天枢或气海；肺胃郁热熏喉证取鱼际、照海、扶突、天鼎；口苦咽干者加刺液门；痰凝声户证取足三里、丰隆、太渊、肺俞、水突、天突；．血瘀声户证，取三阴交、中极、天突、上廉泉。均根据补虚泻实原则运用手法，每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：咽喉、肺、皮质下、内分泌、神门。王不留行贴压，隔日１次，10次为１疗程。每天自行加压按摩贴敷处数次。2、理疗⑴离子导入法：常用2％碘化钾液、１万u/ml青霉素液(先作皮试)或复音汤[204]水煎过滤，滤液作局部直流电离子导入为主治疗，每次20min，每日1次，10次为1疗程。⑵透热疗法：用普通中波透热治疗机，局部治疗，电流强度3～6mA，每次15～20min，每日1次，10次为1疗程。⑶磁疗：用磁片贴敷于开音1号、肺俞、肾俞等穴，晚上贴敷，白天除去，10次为1疗程。⑷He-Ne激光穴位照射：方法参急喉瘖。穴位取开音1号、足三里、三阴交等，隔日1次，10次为1疗程。3、单方、验方⑴蜂蜜适量内服。⑵白木耳10g，冰糖