麻醉专用病历首页填写范本

麻醉专用病历首页填写范本麻醉专用病历首页填写范本一、患者基本信息：1.姓名：_________________2.性别：_________________3.年龄：_________________4.职业：_________________5.住址：_________________6.联系电话：_________________二、主诉：1.主诉：______________________________________________________________2.疼痛部位及性质：____________________________________________________3.疼痛程度评分（0-10分）：____________________________________________4.发病时间及持续时间：_______________________________________________三、既往病史：1.高血压：是（□）否（□）2.心脏病：是（□）否（□）3.糖尿病：是（□）否（□）4.肾功能异常：是（□）否（□）5.肝功能异常：是（□）否（□）6.其他（请具体描述）：______________________四、药物过敏史：1.有无药物过敏史：是（□）否（□）2.如果有，请具体描述过敏反应及药物名称：__________________五、家族病史：1.家族成员有无麻醉相关并发症：是（□）否（□）2.具体描述：______________________六、体格检查：1.体温：_____________2.脉搏：_____________3.呼吸频率：_____________4.血压：_____________5.身高：_____________6.体重：_____________七、实验室检查：1.血常规：正常（□）异常（□）2.血型：_________________3.凝血功能：正常（□）异常（□）4.血糖：_________________5.血肌酐：_________________6.肝功能：正常（□）异常（□）7.其他（请具体描述）：______________________八、麻醉相关评估：1.ASA分级：I（□）II（□）III（□）IV（□）V（□）2.麻醉风险评估：低（□）中（□）高（□）3.麻醉前评估：是（□）否（□）4.麻醉类型：全身麻醉（□）局部麻醉（□）5.麻醉方法：静脉麻醉（□）插管麻醉（□）气管插管（□）九、麻醉方案：1.镇痛药物选择及剂量：_________________________________________________2.镇痛方法：静脉镇痛（□）局部镇痛（□）神经阻滞（□）3.气管插管选择及剂量：_________________________________________________4.麻醉监测：血压（□）心电图（□）体温（□）无创血压（□）其他：__________十、麻醉风险：1.麻醉中可能出现的并发症：低（□）中（□）高（□）2.麻醉风险评估：低（□）中（□）高（□）3.麻醉中可能需要的特殊处理：低（□）中（□）高（□）十一、麻醉交流：1.麻醉交流方式：书面（□）口头（□）2.患者及家属是否理解：是（□）否（□）3.麻醉相关信息告知：是（□）否（□）4.是否签署知情同意书：是（□）否（□）十二、麻醉医生签名：_____