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文档简介

妊娠合并甲状腺功能

异常的处理1妊娠期甲状腺疾病甲状腺功能减退(甲减)亚临床甲减(SCH)低甲状腺素血症(低T4血症)甲状腺功能正常单纯甲状腺抗体阳性甲状腺功能亢进(甲亢)亚临床甲亢甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一

甲亢患病率1.15%妊娠前半期甲状腺疾病患病率ShanZY,ChenYY,TengWP,etal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:37-42.3甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一甲状腺疾病患病率(%)妊娠前半期甲状腺疾病患病率ShanZY,ChenYY,TengWP,etal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:37-42.4妊娠期甲状腺疾病(第一部分)5

妊娠伴甲减妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断临床甲减:TSH升高,TT4/FT4降低亚临床甲减:TSH升高,TT4/FT4正常妊娠期低T4血症的诊断TSH正常,TT4/FT4降低6原因自身免疫手术I131

下丘脑及垂体病变激素抵抗7诊断ATA指南(2011版)T1期TSH>10mIU/L,即可诊断为临床甲减但学术界未取得一致意见我国:TSH>10mIU/L,无论FT4是否下降,按临床甲减处理(B级)诊断ATA(2015版)怀孕期间评价FT4最佳方法:LC(在线萃取)/MS(液相色谱)/MS(串联质谱)TSH更准确。T1期TSH>2.5及FT4下降者,按甲减处理妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值本医院或地区建立的妊娠期参考值诊断ATA指南(2011版)T1期TSH>10mIU/L,即可诊断为临床甲减但学术界未取得一致意见我国:TSH>10mIU/L,无论FT4是否下降,按临床甲减处理(B级)妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值指南推荐的TSH参考值(2011年ATA)T1期(1-12周):0.1-2.5mIU/LT2期(13-27周):0.2-3.0mIU/LT3期(28-40周):0.3-3.0mIU/L妊娠期低T4血症的诊断妊娠期单纯低T4血症的诊断标准FT4水平低于参考范围的第5或第10个百分位点亚临床甲减的主要原因自身免疫甲状腺炎甲亢治疗后(手术切除或131碘治疗)甲状腺癌术后美国9471例的妊娠妇女调查,T2期测定TSH,55%的亚临床甲减的原因是自身免疫甲状腺炎AllanWCetal:JMedScreen,7:127-130,2000亚临床甲减-妊娠期亚临床甲减的病因14妊娠期低甲状腺素(T4)血症的病因InstituteofMedicine,AcademyofSciences.Washington,DC:NationalAcademyPress,2001:258–89.WHO/ICCIDD/UNICEF:2nded.Geneva,Switzerland:WHO,2007.妊娠期妇女碘需要量增加

合成更多的T4维持循环FT4水平正常

TBG合成增多,TT4增加约1.5倍T4在胎盘中转换为rT3,消耗的碘增多胎儿甲状腺激素合成需要

12周后胎儿合成的TH逐渐增多,母体提供的TH逐渐减少,到出生时仅占10%母体的肾脏碘清除率(RIC)增加甲功正常甲状腺抗体阳性Glinoer等研究87例甲功正常、TPOAb阳性的妇女孕期及孕早期评估,20%妇女妊娠时TSH>4mIU/LNegro等进行的RCT研究证实甲功正常而甲状腺自身抗体阳性的妇女,TSH随着妊娠进展而逐渐升高,妊12周时平均增高1.7-3.5mIU/L19%妇女在分娩时TSH水平正常ShanZY,etal.EurJClinInvest.2009;39:37-42.妊娠期TPOAb阳性组的亚临床甲减发病率高妊娠前半期,亚临床甲减中28.86%为TPOAb阳性与对照组相比,均为P<0.05****亚临床甲减发病率(%)妊娠周数17治疗(临床甲减)一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到治疗目标(A级)妊娠期临床甲减的治疗目标(A级)TSHT1期:0.1-2.5mIU/LT2期:0.2-3.0mIU/LT3期:0.3-3.0mIU/L治疗(临床甲减)

L-T4为首选替代治疗药物(A级)不推荐给予三碘甲状腺原氨酸(T3)及干甲状腺片(A级)L-T4治疗剂量调整妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加母体对TH需求量增加发生在妊娠4-6周20周达到稳态,持续保持至分娩MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.200719治疗(临床甲减)L-T4治疗剂量调整甲减妇女妊娠后L-T4量约增加30%-50%非妊娠临床甲减替代剂量:1.6-1.8μg·kg-1·d-1妊娠期临床甲减替代剂量:2.0-2.4μg·kg-1·d-1L-T4初始剂量:50-100μg/d如果调整L-T4剂量,每2-4周测定TSH达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)TSH达标以后,每6-8周监测TSH、FT4和TT426-32周监测一次甲功(B级)产后6周复查母体血清TSH(B级)L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入,应间隔4小时以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治疗(临床甲减)

21治疗(临床甲减)

临床甲减妇女怀孕的条件适当调整L-T4剂量TSH0.1-2.5mIU/L可怀孕(B级)TSH0.1-1.5mIU/L更理想有研究显示,妊娠前TSH水平应该低于1.2mIU/L。因为TSH<1.2Miu/L的妇女中,仅有17%在后续的妊娠期间需要增加L-T4的剂量治疗(亚临床甲减)妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性需接受L-T4治疗(B级)治疗目标及监测频度同临床甲减TSH>妊娠特意参考值上限L-T4起始量

50μg/dTSH>8mIU/LL-T4起始量75μg/dTSH>10mIU/LL-T4起始量100μg/d根据TSH治疗目标调整L-T4剂量妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阴性是否需治疗?(I级)治疗(妊娠期单纯性低T4血症)目前为止,尚无妊娠期单纯性低T4血症RCT的报告妊娠期单纯性低T4血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足治疗缺乏循证医学依据妊娠期单纯性低T4血症不常规推荐L-T4治疗(C级)治疗(甲功正常甲状腺抗体阳性)甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险,干预治疗的RCT研究少,不推荐也不反对干预治疗(I级)妊娠前半期,每4-6周检测一次甲功妊26-32周至少检测一次甲功TSH超过妊娠特意的参考值范围予L-T4治疗(B级)妊娠期甲状腺疾病(第二部分)甲状腺功能亢进(甲亢)亚临床甲亢26妊娠期甲状腺疾病(第二部分)甲状腺功能亢进(甲亢)亚临床甲亢27病因

主要包括两种类型1.妊娠一过性甲状腺毒症(gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT),与hCG

浓度增高有关2.妊娠Graves病,与甲状腺自身免疫异常

有关

28妊娠一过性甲状腺毒症临床特点

常在妊娠初三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史

TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性

妊娠剧吐一过性甲亢(THHG):伴剧烈恶心、呕吐,体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

29妊娠Graves病诊断与鉴别诊断

疑诊甲亢:体重不随妊娠月数而相应增加,或四肢近端肌肉消瘦,或休息时心率在100次/分以上确诊甲亢:血TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特意参考值上限(A级)鉴别甲亢原因:

GTT:一过性,不需治疗30妊娠一过性甲状腺毒症治疗治疗以支持疗法为主纠正脱水及电解质紊乱不主张给予ATD治疗(A级)妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗:首选手术治疗:合适时机放射性131碘治疗:禁忌32手术适应证及时机手术适应证对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗手术时机:T2期的后半期(A级)33妊娠期ATD的比较

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0

胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%

2.7%

胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物妊娠期甲亢的危害母体:妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、

流产、胎盘早剥胎儿:宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿:是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢:GD孕妇中患病率1-2%MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.35妊娠期ATD的比较T1期:优先选择PTU,MMI为二线选择(I级)T2、T3期:优先选择MMI(I级)PTU与MMI的等效剂量比:10-15:1

PTU100mg=MMI7.5-10mgATA指南并没有要求在妊娠中晚期必须改换ATD,为便于剂量调整,在没有PTU禁忌证的情况下,仍然可以继续应用PTU。妊娠期ATD的应用

剂量:PTU50-300mg/d,或MMI5-15mg/d治疗初期每2-4周监测一次TSH和FT4,达到目标值后每4-6周监测一次(B级)妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4(B级)妊娠T3期20-30%患者可以停用ATD,但伴有高水平TRAb需持续应用直至分娩37妊娠期甲亢控制的目标

尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常,血清FT4接近或轻度高于参考值上限(B级)

TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生38妊娠期ATD的比较ATA2015:T1期:首选PTU,正在用MMI如果确定怀孕,在前三个月改用PTU,三个月后,应该改回MMI.

ATD与其他药物的联合使用ATD与L-T4联合使用合并L-T4后,ATD控制甲亢的剂量需要增加,导致胎儿甲减,所以妊娠期甲亢不推荐合并使用L-T4

(D级)β受体阻断剂的应用普奈洛尔(心得安)与自发性流产有关,患病率为24.4%,正常人5.5%;可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症,故应慎重使用

40ATD与哺乳

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁/母体摄入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透过率低较高药物选择二线药物优先KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38哺乳期使用MMI20-30mg/d,剂量是安全PTU为二线药物,300mg/d的剂量是安全的ATD应当在哺乳后服用(A级),监测婴儿的甲状腺功能41甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者,如在ATD治疗中,血清TSH

达到正常范围,停用ATD后或减少ATD的剂量,使血清FT4处于正常值的上限部分学者主张怀孕前应当停用MMI,改用PTU,避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的副作用42妊娠期亚临床甲亢病因

Graves病、甲状腺高功腺瘤、各种甲状腺炎、毒性多结节性甲状腺肿妊娠一过性甲状腺毒症(hCG相关性甲亢)其他原因TSH受抑,T4、T3水平正常,如糖皮质激素治疗,中枢性甲减、非甲状腺疾病

母亲

胎盘屏障

胎儿TRAb或TBII具有刺激和/或阻断活性抗甲状腺药物(PTU,MMI)甲亢?甲减?妊娠期亚临床甲亢的危害

Casey等的研究 对25,765名妊娠妇女进行筛查,获得血清TSH水平降低且FT4水平正常的妇女433(1.7%)患有亚临床甲亢妊娠并发症、围产期死亡率没有明显增加Caseyetal.ObstetGynecol,2006,107:337-341妊娠期亚临床甲亢的治疗

目前仍然没有证据表明ATD治疗

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