中医辨治慢性胆囊炎的研究进展

中医辨治慢性胆囊炎的研究进展

胆囊是世界上最常见的疾病，主要表现为胆囊疼痛，可重复发生和伴随其他神经系统疾病。它通常发生在女性身上，男性和女性的比例超过1:2。随着人民生活水平提高,饮食结构改变,人口老龄化趋势,健康普查的开展及诊断水平的提高,其发病率和检出率逐年上升。胆囊炎多归属于中医的“胁痛”、“胆胀”范畴,始见于《内经》。《灵枢·胀论》曰:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”《景岳全书·胁痛》云:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也。”以后历代医家对该病虽有不断补充和发展,但对脾虚胁痛远自古代医籍,近至各种医学期刊及教科书均未明确而系统地提出。现就临床常见证型分述如下。1气郁化火之方见于每因情绪不畅或劳累而使胁痛加重或复发的慢性胆囊炎患者。此型临床最为常见,多为女性患者。因情志变化与气之郁结关系密切,疼痛亦随情志变化而有所增减。肝气横逆易犯脾胃,故可出现肝脾同病。主证:胁肋胀痛,走窜不定,疼痛每因情志之变化而增减,纳食减少,嗳气频作,大便时干时稀,或头痛目眩,舌淡红,苔薄白,脉弦细。治则:疏肝利胆,健脾和胃。代表方:逍遥散。常用药:柴胡12g,白芍15g,炒白术15g,茯苓15g,薄荷9g,木香9g,郁金12g,川楝子9g,半夏9g,生姜6g,炙甘草6g。随症加减:若气郁化火,证见胁肋掣痛、心烦易怒、口干口苦、溺黄便秘、舌红苔黄、脉弦数者,可加牡丹皮9g,栀子6g;若气郁化火伤阴,证见胁肋隐痛,遇劳加重,心烦头晕、夜寐不宁、舌红苔薄少津、脉弦细者,加何首乌15g,枸杞子9g,牡丹皮9g,栀子9g,菊花9g,以清肝火,养肝阴。2阴血气湿性胆病见于素体脾虚又患胆囊炎,或胆囊炎初发治疗不当,反复发作,病程日久,木克脾土,机体正气亏虚,由实证转化而来;或因受“炎”字的束缚和“疼随利减”的影响,治疗过程中拘泥于“六腑以通为用”,过用苦寒攻下之品,损伤中气而成肝郁脾虚者。B超影像学有明显特征,可见胆囊横径较小,呈细长型,张力较低,胆囊壁毛糙,胆汁透声略差,多数患者的胆囊收缩率显著降低,平均为37.61%。主证:胁肋隐痛,以坠胀为主,或仅有坠胀感觉,嗳气脘闷,腹胀纳少,倦怠乏力,劳累加重,休息减轻,大便溏薄或大便虽不稀薄但稍用泻药则泻下较甚,舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉弦细无力。治则:疏肝利胆,健脾益气,清热燥湿。代表方:健脾利胆汤(经验方)。常用药:黄芪20g,党参15g,白术15g,柴胡10g,白芍15g,郁金12g,蒲公英20g,木香9g,黄芩12g,花椒5g,虎杖15g,枳实12g,金钱草20g,甘草6g。方中黄芪、党参、白术、甘草健脾益气,以复脾之运化;柴胡、白芍疏肝解郁,条达肝气,配枳实、木香行气除满,泻肝经之郁结,调中焦之运化,防补气药之壅滞;郁金行气活血,利胆止痛。气郁常易化热,脾虚极易生湿,故用蒲公英、黄芩、虎杖清热利湿;花椒有温中止痛之功,兼防苦寒药物伤中。主药合用,使脾运复,肝郁解,胆汁利,湿热去,则病自愈。3营养通模拟以养脾利见于慢性胆囊炎反复发作,经久不愈而致瘀血内阻。此类胆囊炎B超影像学亦有其特征,可见其胆囊较小,囊壁增厚或厚薄不均,明显毛糙或因与周围粘连而不规整,脂餐实验胆囊收缩率明显降低,平均为41.87%。这与慢性胆囊炎病人胆囊壁因炎症的浸润、粘连而增厚,从而使胆囊壁弹性降低,体积偏小的病理相一致。主证:胁肋刺痛,痛有定处,入夜尤甚,恶心,厌油,纳少,大便时干时稀,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉沉涩。治则:健脾益气,活血化瘀。代表方:四君子汤合血府逐瘀汤。常用药:党参15g,茯苓15g,白术15g,柴胡12g,枳壳12g,赤芍、白芍各15g,当归12g,牛膝15g,红花12g,桃仁9g,川芎12g,延胡索15g,郁金15g,甘草6g。随证加减:若大便溏薄、纳呆乏力者去桃仁、当归加炒山药30g,鸡内金12g,以健脾开胃;若大便偏干,将白术改为生白术30g,加酒大黄6g,以运脾通腑;若口干口苦,胁痛较甚者,加茵陈30g,金钱草30g,以清热利胆。4利胆治泻热利胆多见于慢性胆囊炎急性发作。患者常因过度劳累或既往有胆结石病史,复过食肥甘酒醇,致湿热中阻,蕴结肝胆,肝络失和,胆失疏泄,胃失和降。本型B超的特征可见胆囊体积较大,张力较高,囊壁毛糙或增厚,胆汁透声差,胆汁内弥漫性光点或沉积性回声,胆囊区明显压痛。脂餐实验胆囊收缩率约半数患者低于正常,平均为50.26%。这主要是由于胆汁内炎性渗出较多所致,是炎症较重的表现。主证:胁痛口苦,胸闷纳呆,恶心呕吐,发热恶寒或但热不寒,目黄身黄,小便黄赤,大便粘滞或秘结,舌质红,苔黄腻,脉弦数。治则:清热利胆,运脾化湿。代表方:龙胆泻肝汤。常用药:龙胆草9g,柴胡9g,黄芩9g,栀子9g,车前子15g,茵陈30g,苍术、白术各12g,茯苓15g,木香9g,半夏9g,竹茹9g,甘草6g。随证加减:若湿热煎熬,结成砂石,阻滞胆道,症见胁痛剧烈,连及肩背或身目俱黄者加金钱草30g,海金沙30g,郁金15g,白芍30g利胆排石,缓急止痛;若发热恶寒、目黄者用大柴胡汤和解少阳之邪,兼泻阳明余热,合用茵陈蒿汤以清热利湿退黄;若热盛便秘,腹部胀满者,加大黄9g,芒硝9g泻热利胆通便。慢性胆囊炎是消化系统常见病之一,属祖国医学“胁痛”范畴,其发病率高,诊断容易,但治疗上较为棘手。后人往往受“肠泻胆亦泻”、“六腑以通为用”理论的影响,以及受“炎症”观念的束缚,在治疗上多以疏肝清热、通腑泻下为主,常导致误诊、误治,致使胆囊炎伴脾虚者逐渐增多。因肝胆脾胃同居中焦,肝胆属木,脾胃属土,在五行中木土属相克关系。生理上,肝木疏土助其运化之功,脾土营木成其疏泄之用;病理上,肝木易郁,脾土易虚。如肝失条达,胆失疏泄,则脾土不得其助而运化失健可出现胁肋胀满、腹胀纳少、大便异常等症状,称之“木不疏土”。若湿邪困脾,脾气壅滞,导致木郁难伸,出现脘胀纳少、便溏困倦、胁肋胀痛等症,称之“土壅木郁”;若肝气横逆,犯胃克脾,而见胁肋胀痛,恶心呕吐,腹痛腹泻,则为“木旺克土”。如《医宗金鉴·删补名医方论》曰:“盖肝性急善怒,其气上行则顺,下行则郁……而肝木之所以郁……土虚不能升木也……盖肝为木气,全赖土以滋培……若中土虚,则木不升而郁。”由此可见,肝胆脾胃在生理上相辅相成,病理上相互影响,在治疗上需木土同治。在胆囊炎的发病过程中,病因虽多,而胆汁排泄不畅是最重要的因素。《吕氏春秋·尽数》曰:“流水不腐,户枢不蠹,动也,行气亦流。形不动则精不流,精不流则气郁。”故用利胆之法增加胆汁分泌,加强胆囊收缩,提高胆囊排泄率,是治疗胆囊炎的关键所在。中医学认为,胆汁来源于肝,是“肝之余气泄于胆,聚而成精。”(《东医宝鉴》)肝气条达,胆汁才能正常分泌与排泄,助脾胃以化物。肝郁脾虚患者胆囊的横径小、张力低,是胆汁充盈不足的表现,因而呈细长型。胆汁少则助脾胃以化物的能力降低,导致脾的运化功能减退,因而出现脾虚的症候。又由于脾主肌肉,脾虚则影响肌肉的收缩功能,使胆囊平滑肌的收缩力减弱,导致胆囊收缩率降低,胆汁排泄不畅,较多的陈胆汁存留在胆囊之中,以至胆盐沉积。加之免疫力低下,极易导致细菌生长,此既是胆囊炎发病的重要病因,又是病后缠绵难愈的重要因素。现代研究证实,健脾之品如党参、茯苓、白术等能增强网状内皮系胞的吞噬能力,增强T细胞功能,兴奋中枢系统,提高机体抗病能力,并对胆囊有收缩作用,可促进胆汁排泄,恢复胆囊功能。疏肝利胆之品如柴胡、木香、枳实、郁金、茵陈、金钱草等具有消炎利胆、解痉止痛的作用。总之,慢性胆囊炎使用