医院病历书写基本规范培训课件

医院病历书写基本规范培训

病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

病历书写的一般要求

客观、真实、准确、及时、完整病历书写应规范使用医学术语电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式

时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉伯数字)，如：2020-3-1916：30（24小时制）电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能,病历中严禁拷贝。病历书写的一般要求

入院记录、首次病程记录–实习生不可书写

（新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程）急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。病历书写的一般要求

病历书写的一般要求病历书写者的签名医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证，电子病历必须有手写签名。首页签名：必须体现三级医师负责制手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名。

病历书写的一般要求病历书写的修改

病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须在修改处签名，并注明修改日期。病历书写的一般要求病历书写的修改上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页。病历书写的一般要求门（急）诊病历书写急诊病历书写应突出以下两点：1、

要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。

入院记录（一）

无入院记录（单项扣分、丙级病历）入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录（单项扣分、乙级病历）入院记录（二）主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉。现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录（三）既往史：过去的健康及疾病情况个人史：婚育史，月经史等。新冠疫情期间需详细记录流行病学调查情况。家族史：记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等。辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期。入院记录（四）初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断

如：左肺包块待查

肺癌？入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正，修正诊断当日必须在病程记录中记录修正的依据首次病程记录：首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。无首次病程记录单项扣分、丙级病历；未在8小时内完成单项扣分，乙级病历。病例特点：将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强。拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成（单项扣分、乙级病历）急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划、病情评估和治疗计划（医嘱）。对吸烟患者要有戒烟指导。日常上级医师查房记录：主治医师每周查房不少于3次，副主任医师及以上职称每周查房不少于2次。主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。日常病程记录按规定书写病程记录：病危随时记至少每天1项，病重至少每2天1项，病情稳定至少每3天1项，病情变化时随时记常规会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场，会诊需要下医嘱，注明急或平会诊，会诊申请单上必须注明急或平会诊，会诊记录需及时打印并手签名。有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录（单项考核、乙级病历）日常病程记录：住院天数大于30日，要求科室需对该患者进行讨论，记录阶段小结。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及具体措施、效果，参加抢救医务人员姓名及职称（应有副高及以上医师或科主任参与抢救）开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。出院前须有上级医师同意出院的病程记录。

围手术期相关记录：术前小结：记录手术者术前查看患者相关情况等。新修订内容：手术应有手术者参加的术前讨论记录，急诊手术、一级局麻手术除外的所有住院患者手术。（单项扣分、乙级病历）手术记录：由手术者在术后24小时内完成，无手术记录或未在术后24小时内完成；围手术期记录中手术部位记录错误的。（单项扣分、乙级病历）围手术期相关记录：麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。（单项扣分、乙级病历）手术安全核查表：由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方逐项填写《手术安全核查表》及三方签名。（单项扣分、乙级病历）

应有术后连续3天，每天至少一项的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。知情同意书手术知情同意识书麻醉知情同意书输血（血液制品）治疗知情同意书特殊（有创）检查、治疗知情同意书

无患者或受托人签名的知情同意书单项扣分，乙级病历医嘱与检查每项医嘱应有明确的开具或停止时间。医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。病危医嘱：与病程记录、护理级别相对应。每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。

各项检查医嘱开立后必须有相应的检查报告单。

出院或死亡记录

患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。（单项扣分、乙级病历）死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（单项扣分、丙级病历）书写基本原则

严禁非法涂改、伪造病历记录（单项扣分、丙级病历）

病历中严禁拷贝：1.三排以上内容雷同视为拷贝；2.首次病程病例特点与入院记录现病史完全相同；3.拟诊讨论部分重复病例特点；4.主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同；5.二次以上病程记录完全相同；6.术前讨论手术指征拷贝；7.交班、接班记录完全相同；8.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同；9.其他拷贝问题等（包括各种拷贝错误）

(单项扣分、乙级病历)病历中不得夹带有其他病人的资料病案首页

各项目要求填写完整、正确、规范。首页医疗信息未填写(主要诊断名称、主要诊断疾病编码、主要手术名称、主要手术编码其中任何一项未填写)(单项扣分、乙级病历)新增内容：病案统计室每月质控病案首页扣分﹥10分。(单项扣分、乙级病历)终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。运行病历总分85分，甲级病历>75分，乙级病历61-75分，丙级病历≤60分。单项扣分项共计17项，缺入院记录或入院首次病程记录直接扣25分；死亡病历缺死亡病例讨论记录扣25分，有非法涂改或伪造病历行为扣25分，余12项扣10分，同一病历累计有两个单项扣分定为丙级病历。对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明