2024年典型事故案例警示教育手册15例

——PAGE7—典型事故案例安全警示教育手册前言：“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。为牢固树立“人民至上、生命至上”安全理念，深刻吸取用生命和鲜血换来的事故教训，避免类似事故发生和悲剧重演，集团公司在推进安全生产治本攻坚202415类似有关生产安全事故典型案例。对重点事故案例介绍了事故概况，分析了事故原因，厘清了事故责任，提出了事故防范措施或经验教训，力求对安全生产起到警示作用，希望它成为各企业进行安全生产培训教育的生动教材。“前车之鉴，后事之师”，学习剖析所发生的事故，旨全生产月”、“安全生产广投行”系列活动和安全生产治本攻坚三年行动，组织全体员工认真学习，从事故中总结经验教训，全力提升风险防控和隐患治理能力水平，以高水平安全保障高质量发展。目 录案例一：江西某发电项目“11·24”特别重大坍塌事故...4案例二：内蒙古某煤业“2·22”特别重大坍塌事故 9案例三：银川某烧烤店“6.21”燃气爆炸事故 14案例四：北京某医院“4.18”重大火灾事故 18案例五：湖南省长沙市居民自建房倒塌事故 22案例六：山东临沂某石化公司“6·5”重大爆炸着火事故24案例七：甘孜州丹巴县某水电站“1.1229案例八：广东某型材公司“4.3”爆炸事故 36案例九：3·13燕郊燃气爆炸事故 42案例十：某热电公司“6.5”中毒窒息事故 45案例十一：某建筑公司“2.8”机械伤害死亡事故 52案例十二：许昌市某公园“4.21”游乐设施乘客坠亡事故57案例十三：浙江某电厂“3·6”灰库清灰作业人身伤亡事故61案例十四：矿山装载机驾驶“7.20”车辆伤害事故 64案例十五：冷却塔维修外包施工火灾事故 68案例一：江西某发电项目“11·24”特别重大坍塌事故一、事故概况20161124冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人10197.2万元。二、事故原因（一）事故直接原因施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。（二）事故的间接原因（节选）7号冷却塔施工单位存在以下问题：1.安全生产管理机制不健全。7号冷却塔施工单位未按规定设置独立安全生产管理机构，安全管理人员数量不符合规定要求，未建立安全生产“一岗双责”责任体系，未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作部署不足。公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确。2安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。公司未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部的施工进度管理缺失。对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。3.现场施工管理混乱。项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务公司，施工过程中更换劳务作业队伍后，未按规定履行相关手续。对劳务作业队伍以包代管，夜间作业时没有安排人员带班管理。安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性。在施工现场违规安排垂直交叉作业，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题。4.安全技术措施存在严重漏洞。项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理；筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模作业中存在的重大风险。在2016年11月22日气温骤降、外部施工条件已发生变化的情况下，项目部未采取相应技术措施。在上级公司提出加强冬期施工管理的要求后，项目部未按要求制定冬期施工方案。5.拆模等关键工序管理失控。项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工，对拆模工序的管理失控，在施工过程中不按施工技术标准施工，实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土的状况。未按施工质量验收的规定对拆模工作进行验收，违反拆模前必须报告总承包单位及监理单位的管理要求。对筒壁工程混凝土同条件养护试块强度检测管理缺失，大部分筒节混凝土未经试压即拆模。三、事故责任认定根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位依法处理。司法机关已对31人采取刑事强制措施，其中公安机关依法对15人立案侦查并采取刑事强制措施（涉嫌重大责任事故罪13人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪2人），检察机关依法对16人立案侦查并采取刑事强制措施（涉嫌玩忽职守罪10人，涉嫌贪污罪3人，涉嫌玩忽职守罪、受贿罪1人，涉嫌滥用职权罪1人，涉嫌行贿罪1人）。四、事故警示（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。企业严格按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。企业在施工过程中加强过程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。（二）完善建设施工安全管理机制，落实安全责任。工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位要严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。（三）落实工程总承包模式中各方主体安全职责。要按照工程总承包企业对工程总承包项目的质量和安全全面负责，依照合同约定对建设单位负责，分包企业按照分包合同的约定对工程总承包企业负责的原则，落实工程总承包模式下建设、总承包、分包施工等各方参建单位在工程质量安全、进度控制等方面职责，同时强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包。（四）规范建设管理和施工现场监理，切实发挥监理管控作用。各建设单位要认真执行工程定额工期，严禁在未经过科学评估和论证的情况下压缩工期，要保证安全生产投入，提供法规规定和合同约定的安全生产条件，要加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。（五）夯实企业安全生产基础。各建筑业企业要高度重视承包工程安全生产管理的重要性，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，加强全员安全教育培训，扎实做好各项安全生产基础工作。【编后语】：建筑施工属于高风险行业，应全面推行安全风险分级管控制度，强化施工现场隐患排查治理。一是制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。二是根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。三是健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。四是施工单位应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告，建设单位应积极协调勘察、设计、施工、监理、检测等单位，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。案例二：内蒙古某煤业“2·22”特别重大坍塌事故一、事故概况20232221312某煤业公司露天煤矿发生特别重大坍塌事故，造成53人死亡、6人受伤，直接经济损失20430.25万元。事发前作业现场设备情况事发时现场情况二、事故原因（一）事故直接原因——PAGE18—处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。（二）事故的间接原因1.该煤矿严重违法建设生产。一是边建设边生产。二是越界开采。三是违法发包给无资质企业施工。四是严重违规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故隐患。五是安全管理流于形式。股东及其代表直接指挥生产作业，“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责，未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，存在“以包代管”现象。六未编制项目施工组织设计、剥采作业计划和边坡工程监测方案，未对边坡稳定性进行分析。2.施工单位违法冒险蛮干。一是无资质施工。二是不顾安全冒险作业。随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，对经常性发生的地表变形、浮石滚落等边坡隐患未采取有效措施。三是安全管理混乱。安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，长期不开展隐患排查治理，从未组织开展过安全培训和应急演练。四是应急处置不力。202321920石、伞檐等险情，不做处置继续作业；事发当日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员逃生。3.中介机构、监理公司故意弄虚作假。一是评价报告造假。设计单位针对能源、自然资源部门编制了开采境界不一致的初步设计、开发利用方案；出具的边坡稳定性评价报告与实际严重不符。二是监理合同造假。某监理公司私刻其他公司印章与涉事煤矿签订工程监理合同。三是矿山储量年报20212022年报动用资源储量为0万吨，与实际严重不符。三、事故责任认定（节选）（一）移交司法机关采取强制措施6人员移交司法机关依法采取强制措施。内蒙古自治区公安机19等19人涉嫌重大责任事故罪等，被公安机关立案侦查，其中13人已被检察机关批准逮捕。（二）有关公职人员对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委调查组。内蒙古自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和国家矿山安全监察系统纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的42名公职人员进行严肃追责问责。（三）行政处罚11家单位及其有关人员涉及违法违规问题的行政处罚，移交内蒙古自治区人民政府组织有关地区和部门依法依规处理。四、事故警示这起事故教训十分深刻，暴露出安全生产领域的诸多薄弱环节和问题短板。（一）安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差，一些地方和领导干部，把不具备安全条件的煤矿作为经济发展的重要增长点，对煤矿长期存在的重大事故隐患视而不见，最终酿成惨痛事故。（二）汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙，全国上一起煤矿特别重大事故就发生在内蒙古，但其对矿山高危行业的风险认识不足、重视不够，汲取事故教训不深刻。（三）一些地方和部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，行政审批层层失守，监管监察不敢动真碰硬，导致一些显而易见的重大隐患常治长存、长期摆在那里，造成不可挽回的重大损失。（四）企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线，事故煤矿无视安全生产法律法规，盲目要产量、要效益，施工单位违规承包分包，违章指挥、冒险作业，施工队伍不培训就上岗，中介机构弄虚作假，违法违规出具虚假设计方案、出借监理资质。（五）资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差，内蒙古自治区矿产资源开发规划不尽科学，一些矿业权设置不合理，资源利用率低下，矿山“多、小、散”的现象仍然存在，这些小矿山“先天不足”，难以长远规划和科学设计。【编后语】：矿山开采属于高危行业，企业必须抓实抓细矿山安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风险。一是全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动，压紧压实责任措施，加大重大事故隐患整治力度。二是切实提升企业发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，完善工作机制，全面提高企业安全条件和管理水平，加强矿山安全风险监测预警，全面查清边坡断层、采空区等隐蔽致灾因素，严格落实治理措施。三是加快推动矿山高质量发展，加强矿山规划管理，加快智能化建设，完善矿产资源节约与综合利用相关制度，推动矿山行业转型升级。案例三：银川某烧烤店“6.21”燃气爆炸事故一、事故概况202362120373175114.5二、事故原因（一）事故直接原因液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏液化石油气喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。（二）事故的间接原因1.事发烧烤店违规使用管道天然气和液化石油气“双气源”，未设置专用气瓶间，使用超过2米的橡胶软管等设备。22A3B4C违规通过“挂证”、冒充有证人员等不正当方式骗取特种设备检验检测机构核准证。5为涉事企业管道天然气供气企业不认真履行入户安检职责，发现涉事烧烤店使用“双气源”、灶具无熄火保护装置、无切断阀等问题后，未按规定停止供应天然气，也未向有关部门报告。三、事故责任认定（节选）（一）4罪，已被公安机关采取强制措施；前厅经理、后厨主管等两人因在事故中重伤经抢救无效死亡，不再追究刑事责任。（二）A、B（三ABC（四）对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委调查组。（五ABCD5及其有关人员涉及违法违规问题的行政处罚，移交宁夏回族自治区人民政府组织有关部门依法依规处理。四、事故警示（一）该坚守的安全红线没有守住。习近平总书记反复强调，人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要非常明确、非504该换而没有换。这警示我们，在安全治理上必须要坚持极限（二）该有的强烈责任感却放松懈怠。事故暴露出一些干部安全风险意识差，对“三管三必须”认识、落实仍有差距，不是能力问题，根子是责任心问题。安全生产是一项实打实的工作，必须强化风险意识、责任意识，始终绷紧神经，决不能有丝毫松懈、半点马虎。（三）该全链条监管的却掉链断档。燃气安全涉及多个环节、多个部门，必须齐抓共管，哪一个掉了链子、出了问题，都会引发事故。在企业，安全生产不是某一部门的事，全过程全链条监督管理的特点非常明显，涉及到的所有部门都要从不同角度一起用心用力，只有各个环节都守住了，才能织密安全保障网。（四）B108安全生产十五条硬措施突出强调打非治违，警示我们企业一定要按照安全生产法律法规及标准规范要求开展生产经营。（五）该抓实的安全基础没有抓到位。事故暴露出燃气充装、配送、使用单位安全教育培训严重缺位，员工不掌握基本的安全知识和技能。安全培训不到位是最大的隐患，警示我们抓好基层、一线员工安全培训是安全生产最基础工作。【编后语】：案例中很多受害者都是无辜的消费者。我们要将在企业学到的安全生产知识、技能，充分运用到日常生活过程中：注意辨识、防范所处环境、所到地点安全风险；随时注意安全出口、疏散通道以及周边危险源等；不去或者少去存在隐患的场所；发现异常或紧急情况，主动、快速、安全撤离。案例四：北京某医院“4.18”重大火灾事故一、事故概况202341812502942二、事故原因（一）事故直接原因施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃。（二）事故的间接原因1.未履行建筑施工法定义务。该医院未按规定向住房城乡建设部门申请办理施工许可证或向街道乡镇申请办理开工登记手续。2.未落实施工现场安全管理职责。该医院将工程发包给其他公司后，在未聘用工程监理的情况下，未发现并制止现场交叉作业行为，未及时发现施工现场违规动火作业行为。3.未按规定履行消防安全主体责任。未按规定落实消防244.施工现场安全管理缺失。未根据施工现场实际情况制定施工方案，未对作业人员开展安全生产教育和培训，并进行针对性技术交底。三、事故责任认定（节选）（一19（二）对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委调查组。（三）事发医院公司对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一——PAGE29—十四条有关规定，依法处罚。四、事故警示（一）初期应急处置能力不足。当日发生火灾之后，作业人员均未第一时间报警，仅有1名作业人员开展了灭火扑救，仅个别医护人员自行组织现场人员疏散。各单位必须引以为戒，加强企业存在的各种事故风险相关应急预案制修订，强化安全教育培训，定期组织开展应急演练，提高岗位人员应急处置能力。（二）相关方施工管理不到位。该医院将工程发包后，未发现并制止现场交叉作业行为，对施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可燃物，未对动用明火实行严格的消防安全管理，未及时发现施工现场违规动火作业行为。存在相关方的企业，必须将相关方单位纳入企业安全生产工作统一协调、管理，并确保隐患排查治理到位。（三）防范化解重大风险意识薄弱。事故地区一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当做自己的教训，在破解一些重点领域安全生产问题上存在短板等问题，纸面整改，没有深查细究、举一反三。各企业要进一步增强风险意识、底线思维，真正把职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险。【编后语】：按照《工贸企业重大事故隐患判定标准》（10生产工作统一协调、管理，或者未定期进行安全检查”属于重大事故隐患。“统一协调、管理”，就是要求企业要将相关方作业项目及人员按企业自己项目及人员进行管理、监督和风险管控。案例五：湖南省长沙市居民自建房倒塌事故一、事故概况20224291224桥街道金坪社区盘树湾组发生一起特别重大居民自建房倒塌5499077.86二、事故原因事故调查组查明，事故的直接原因是违法违规建设的原局部六层承载能力低，违法违规加层扩建至八层（局部九层）后，荷载大幅增加，致使二层东侧柱和墙超出极限承载力，出现受压破坏并持续发展，最终造成房屋整体倒塌。事发前，在出现明显倒塌征兆的情况下，房主拒不听从劝告，未采取紧急避险疏散措施，是导致人员伤亡多的重要原因。三、事故责任认定调查认定，湖南省、长沙市、望城区及有关部门存在集中治理部署迟缓简单应付、日常监管相互推诿回避矛盾、排查整治不认真走过场、对违法违规行为查处不力、房屋检测机构管理混乱、自建房规划建设源头失控等问题。涉事房主和有关企业存在相关违法违规行为。事故调查组按规定将调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题和涉嫌腐败等线索及相关材料，及时移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。四、事故警示针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的不担当不作为；发展理念存在偏差，政绩观错位；立法滞后基层安全治理面临困境。同时，提出五项改进措施建议：切实增强各级领导干部风险意识和安全发展能力，突出防控经营性自建房安全风险，标本兼治加强城乡自建房安全管理，压紧压实各级领导干部防范化解重大风险责任，大力提高基层安全治理能力。案例六：山东临沂某石化公司“6·5”重大爆炸着火事故一、事故概况2017651港经济开发区化工园区东区的某石化公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，10二、事故原因（一）事故直接原因1.肇事罐车驾驶员因长途奔波、24装卸车作业，在极度疲惫状态下，没有严格执行卸车规程，接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。2.现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。（二）事故的间接原因1.液化气装卸车管控有严重缺陷。液化气装卸车操作规程中未包含液化气卸载过程中安排具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控的规定；卸载前未严格执行安全技术操作规程，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位、流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及24小时连续超负荷进行装卸作业；特种设备安全管理混乱，未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营，特种设备管理和操作人员不具备相应资格和能力，特种设备充装质量保证体系不健全。2．涉事物流公司未落实安全生产主体责任，超许可违规经营。违规将涉事货运公司所属40辆危化品运输罐车纳入日常管理；安全生产实际管理职责严重缺失，安全检查和隐患排查治理不彻底，对运输车辆未进行动态监控，对肇事的车辆驾驶员的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致驾驶员在卸车作业中出现严重操作失误；安全教育培训流于形式，事故应急管理不到位，未按规定制定有针对性的应急处置预险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实，未依法落实安全生产管理、应急救援等责任，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识和评估不全面、高风险的管控措施不落实，从业人员素质和化工专业技能不能适应高危行业安全管理的需要；应急救援组织，未配备齐全应急装备、器材和物资，预案编制针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练和培训，出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续2分多钟直至遇到点火源发生爆燃，造成重大人员伤亡。未按照相关规定向经营地主管部门进行异地经营报备并接受定使用具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现肇事罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止，未按规定对公司所属40辆危化品罐车配备移动式压力容器安全管理人员和操作人员。6．中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。设计单位未严格按照设计相关规范，对涉事石化公司一期8万吨／年液化气深加工建设项目控制室进行抗爆设计，建设单位未严格按照设计图纸施工，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌；监理单位在涉事石化公司一期建设项目（除设备安装工程外）监理中未发现建设单位和非法施工队伍冒用建筑工程施工资质进行施工作业、未发现控制室墙体施工使用的材料违反设计要求；安全评价单位出具8万吨／年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收安全评价报告中的评价结论失实。三、事故警示（一）危险化学品生产、经营、运输企业要加强危险化学品装卸环节的安全管理。建立和完善危险化学品装卸环节核准的要求；建立和完善危化品装卸车操作规程，补充装卸作业时对接口连接可靠性进行确认的内容，以及危化品装卸车过程中安排具备资格的装卸人员进行，严禁由司机直代替企业操作人员进行装卸，并配备现场监控人员；定期检查装卸场所是否符合安全要求，安全管理措施是否落实到位，应急预案及应急措施是否完备，装卸人员、驾驶人员、押运人员是否具备从业资格，装卸人员是否经培训合格上岗作业，危化品装卸车设施是否完好、功能是否完备。（二）危化品道路运输企业要加强危险化学品运输车辆管理和驾驶员的管理。加强对逾期未检验、未报废的危险化学品运输车辆跟踪管理，完善危化品车辆GPS行驶记录仪，定期组织驾驶员、押运员进行驾驶安全、危化品运输及装卸车安全知识培训，重点防范驾驶员不按规定线路行驶、超速、疲劳驾驶等严重交通违法行为。（三）危化品企业应提高应急管理水平。要针对装卸环节可能发生的泄漏、火灾、爆炸等事故，制定操作性强的事故应急救援预案，特别是完善现场处置方案，定期组织操作人员进行应急预案培训和演练，配备必要的应急救援器材，提高企业事故施救能力；要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险，坚持科学施救，当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时，及时组织撤离，避免发生次生事故。（四险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第45号）规定，办理建设项目的合规手续；严格按照建设项目安全设施“三同时”相关规定，落实对中介服务机构的监督主体责任，监督设计单位严格按照建设项目的相关标准进行设计、监督监理单位按照相关标准监督建设单位按照施工图纸施工，监督安全评价单位认真识别建设项目的危险源，规评估项目风险，必要时聘请专业机构进行风险评估；保证建设项目满足合规要求。案例七：甘孜州丹巴县某水电站“1.12”较大透水事故一、事故概况202211213433号机组引水钢管闷头失效，造成水淹厂房，致9人死亡，直接经济损失约4435.5万元。二、事故原因（一）直接原因经综合分析认定，事故的直接原因是闷头体未按照承压设备制造、检验，出现严重质量缺陷，在压力钢管内水压的作用下爆裂失效，大量水流高速涌入厂房，导致人员溺水死亡，设备及厂房受损。1.闷头体拼焊缝设置不合理，拼焊缝未进行相应工艺处理。违反《闷头采购合同》中技术协议要求以及技术协议引——PAGE39—用的《压力容器封头》（GB/T25198-2010）的相关要求，将拼接焊缝设置在闷头体高应力区，且拼接焊缝坡口采取火焰切割后未进行相应热处理，拼焊后未对拼接焊缝进行打磨及退火处理，导致材料拼接焊缝区域金相组织向不利方向变化。2.闷头体在火焰切割及热成型后快速空冷，未进行消除弯曲曲率较大的区域产生气孔及未熔合等质量问题，闷头体内外表面产生微小冷裂纹，导致材料屈服强度、冲击功、层状撕裂强度等力学性能降低，闷头体易脆裂。3.闷头体未进行焊缝层间质量控制，未按照承压设备制造要求开展无损检测。导致气孔、微小冷裂纹及未熔合等质量缺陷未能及时发现和处理。（二）间接原因1.涉事水电站业主单位未履行安全生产主体责任，重效益、抢工期、违章指挥协调安装闷头。（1）未落实安全生产责任制。该公司董事长、总经理、分管安全副总经理等安全理念严重缺失，不履行安全生产工作职责，长期不在关州水电站现场，未组织召开过专题安全生产工作会；未落实“一岗双责”和“三管三必须”要求，安全生产责任体系不健全和组织管理混乱，安全生产管理机构形同虚设，部门负责人对工作职责和安全生产工作相互推诿；未建立安全生产会议管理、合同管理、安全生产目标管理、现场安全管理和岗位安全生产标准化操作等制度；安全教育和技术交底等流于形式，月度安全生产例会、安全教育培训等记录弄虚作假。“两票三制检维修单位签订安全生产管理协议，对外包作业单位管理和检维修作业现场监管监护不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理工作不落实，未针对边发电、边检修作业可能存在引水管或闷头爆裂等危险因素开展风险辨识，编制专项应急预案并组织演练。20206172021615，2次拒绝主管部门到水电站进厂检查。（3）未履行闷头采购招标业主单位责任。该公司为尽快恢复发电，在闷头生产厂家未提交无损检测，耐压强度试验、闷头验收申请报告等质量合格证明资料的情况下，抢工期，违章指挥协调非合同安装单位安装闷头，安装完成后未组织竣工验收和安全评估，便开始充水和开启2号机组发电。2.闷头质量管控缺失。（1）闷头采购招标业主单位未按《闷头采购合同》中技术协议约定，要求供货方提供闷头设计图纸、制作材料、闷头制造工艺、焊接工艺评定报告、焊接工艺规程等技术文件，并进行批准或审核；未对闷头的制造过程、产品质量检测检验进行管控。A约定发给供货方；擅自更改闷头体板材厚度（将设计规定的45mm电工程压力钢管制造安装及验收规范》（DL/T5017-2007）要求进行闷头焊接工艺评定和未编制焊接工艺方案，便组织焊工进行闷头焊接组装；未对闷头进行无损检测和强度耐压试验即交付给关州水电站，导致质量不合格的闷头进入安装使用环节。B约定，对闷头设计、采购、制造、安装等各环节进行管控，导致质量不合格的闷头投入运行使用。(4C全新松公司（内江东工公司）提供闷头体相关技术资料和质量要求，并与刘松商议，更改闷头体板材厚度。伪造《产品质量合格证明书》《采购合同》《质量检验报告》。D（39.5mm—40mm）3.6MPa制造安装及验收规范》（DL/T5017-2007）等要求的闷头体Q345R式制造闷头体；未按闷头设计图纸标注的《厚钢板超声检测方法》（GB/T2970-2016）进行无损检测、强度耐压试验，导致质量不合格的产品出厂。3.闷头采购招标投标，相关企业违法违规行为突出。三、事故警示主体责任不落实、安全管理制度不健全、隐患治理措施不彻底、安全监管工作不到位等问题。（一）深刻汲取教训，全面防范水淹厂房安全风险。1.加强外包作业安全管理，与承包单位、承租单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，坚决杜绝层层转包、违法分包和以包代管。严格落实“三管三必须”要求，厘清职责边界、明确部门职责分工，强化全过程安全监管监控，形成共治合力，坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。2.加强挡水设施日常检修维护管理，严格按照《水电站大坝安全现场检查基本要求》（坝监安监〔2015〕54号）、《防止水电站水淹厂房安全检查要点（2017〕66输水及通航等建筑物的挡水结构、近坝库岸及上述建筑物工程边坡、上述建筑物与结构的闸门及启闭机、上述建筑物及边坡安全监测设施，以及电站调压井、厂房排水系统、应急电源、应急通信、防汛物资等进行检查。3.加强设备日常维护检修管理和运行分析，实时掌握机关键转动部件、过水流道部件、密封部件、螺栓断裂重点部位等日常监控检查和检修维护的力度，杜绝设备带病运行，降低发生水淹厂房的风险。4.做好机组排水系统和漏水量的日常分析，及时分析判断机组漏水部位的运行工况，对发现的缺陷及时进行消缺，确保发生厂房漏水时能有效控制厂房积水，将水淹厂房的风险降至最低。5.不断强化设备运行安全管理，切实做好本企业所属机组设备、灰坝、泵房、渠（管）道、电力线路等的定期检查、检修和维护工作。（二）加强作业现场安全管控，严格执行安全操作规程1.加强生产作业安全管控。要严格执行工作票、操作票制度，对生产作业现场落实安全措施，规范工艺工序和作业流程，强化对重点区域、重点环节、关键部位和危险作业项目的安全监控，落实人员、设备、物资等安全管控措施。对机组检修要严格现场管理，加强现场作业监护，确保作业人员安全。2.加强设备设施管理。设备巡检和轮换时注重排除设备隐患，要对设备设施的局部变动情况，及时进行设备异动管理，加强防误闭锁等装置的运行管理，防止设备误操作。加强特种设备安全管理，防止压力容器等承压设备爆破事故，压力容器内部有压力时，严禁进行任何修理或紧固工作。压力容器和管道系统的压力表、安全阀等安全装置处于有效可用状态。3.加强机组设备检修安全管理。检修前要制定检修方案，施工条件变化导致原方案无法实施时，必须及时组织开展安全风险辨识，重新制定施工方案和安全措施，并重新报批。设备检修、清理工作，应进行安全交底，严格执行工作票制，做好现场的安全措施和现场的安全交底。检修、清理中拆除的安全装置，检修、清理完毕应及时恢复。4.加强员工安全教育培训，增强员工安全意识，规范员工作业安全行为，严格执行安全操作规程，提高企业员工自我防护能力，严防发生误操作。5.加强应急建设，提升应急协调处置能力高度重视应急能力建设，提升应急协调处置能力水平。水电站要做好柴油发电机等应急备用电源的定期检查维护和试运行工作，开展水淹厂房事故等突发事件的应急培训和演练，让员工掌握应对突发事件的应急处置方法。要充分做好可能发生的次生灾害的事故预想，应急救援方案和处置措施要做到科学合理。与所在地政府有关管理部门建立抢险应急联动机制，确保遭遇重大突发事件时，得到政府有关部门的工作指导和专业抢险队伍的救援抢险支持。案例八：广东某型材公司“4.3”爆炸事故一、事故概况202243叉车、锯切等班组员工到熔铸车间上岗，当班共启用熔铸一1#、26#、7#、9#井生产线;其中，铸159#深井炉后铸造工作由31109111022A6高温铝液泄漏至深井，此时因三位铸造工均已脱离监视模盘铸造岗位，未及时发现漏铝情况。11112911113910#井方向跑过来协助处理。111144A6打开模盘应急排放口，看到邱某胜正在堵塞泄漏孔，暂停了打开模盘应急排放口的动作。111154717-720127高温铝液冲刷的钢丝绳抗拉强度下降，导致托盘牵引钢丝绳断裂，托盘下坠，模盘与铝棒间形成空隙，902.16公斤高温铝液流入9#深井发生第一次爆炸。11115450.16#井发生第二次爆炸。5压力容器、工业管道等大面积设备设施严重损坏，厂区周边2100二、事故原因（一）事故直接原因1.924A6132秒未被发现，未被及时正确处置。2.大量高温铝液冲刷、浇注在托盘牵引钢丝绳与导轮上，时间长达87秒，造成托盘牵引钢丝绳抗拉强度下降、断裂;902.16720­°C96#深井第二次爆炸，造成熔铸二车间5名作业人员死亡。（二）事故有关单位存在的问题不严谨导致漏铝。油泥脱落、结晶器水孔堵塞、铸造参数设9A6现象。二是生产现场安全管理不力。违反《安全生产法》第二十二条、第四十一条、四十四条规定，该公司对熔铸车间日常安全生产管理不力，未及时发现、纠正熔铸车间涉事作业人员脱岗违规行为。该公司安环部根据该公司《安全生产20211021（其中3强公司《安全生产管理制度》落实，未有效加强现场管理，未增设有效管控措施，事发时现场管理人员安全生产组织、协调、管理不到位。三是企业本质安全水平低下。违反《安全生产法》第四条、第三十六条、第四十一条规定，2020至事发，落实安全生产“一线三排”、金属冶炼企业安全生产专项整治等工作要求不到位，企业自查自纠不严格，涉事9模盘接口处低液位监测控制系统设置不当，无法实现低液位A6联锁并引起现场作业人员的应急处置。深井托盘牵引钢丝绳（及定滑轮）安全防护措施不足，在结晶器漏铝的情况下，缺少防高温铝液喷溅、浇注的安全防护措施，导致钢丝绳抗全生产法》第二十八条、第五十八条规定，该公司虽然制定并实施了对从业人员的安全生产培训计划，但培训针对性不强，流于形式，安全生产法律法规教育培训不够深入，未针对具体岗位开展危险因素、岗位安全操作规程、操作技能等安全培训。导致涉事员工安全意识淡薄，对岗位安全风险认识不足，在作业过程中违反工作要求擅自离岗，对相关作业活动的控制措施掌握不足，安全生产技能和应急处置能力不能适应本岗位安全生产要求。事发时，涉事工人对结晶器漏铝情况处置不当，未采用及时启动紧急切断阀、打开模盘应急排放口等有效应急处置措施，导致模盘中的高温铝液在发生泄漏后未及时排放。五是安全风险辨识管控不到位。违反《安全生产法》第二十五条、第四十一条规定，企业安全风险辨识中，虽然辨识出了潜在铝液遇水爆炸的事故隐患，在日常生产过程中也曾发生铝液泄漏，但未对此引起足够重视，未进一步辨识造成铝液泄漏的原因，也未制定出具体的和针对性的防范措施。A（含报警联锁系统），熔炼炉铝出水口无液位监测、流槽与模盘接243.相关公司B。违反《安全生产法》第七十二条规定，超——PAGE49—出资质认可业务范围出具安全设施竣工验收评价报告。20205广东省安监局发放的乙级安全评价机构资质证书。广东省应20218202189放安全评价机构资质证书，业务范围为：石油加工业，化学20216262021915安全设施竣工验收评价报告。三、事故责任认定经调查认定,“4·3”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。四、事故警示（一）提高思想认识。各级各有关部门要提高思想认识产“三个必须”,严格落实国务院安委会“十五条措施”以及省委省政府、市委市政府部署要求,认真分析研判铝加工(深井铸造)等重点企业安全风险,狠抓安全生产责任和工作措施落实,全力确保安全生产形势稳定。（二）加强培训警示教育。各地要组织辖区金属冶炼铸造企业深入开展警示教育,汲取本次事故及省内外典型事故教训。企业要组织全体员工围绕落实安全生产责任、执行安高员工安全意识，提高熔炼、铸造等高风险岗位人员的安全操作和应急处置能力，并做好安全培训教育记录。（三）压实企业主体责任。各级负有安全监管职责的部门要督促辖区铝加工（深井铸造）企业把防范化解重大安全风险摆在更加突出位置，全面研判企业安全风险，认真按照国家法律法规规定(深井铸造)要求开展自查自改。此外，要督促企业根据生产产品、工艺等因素，规范工艺技术指标和参数，建立健全作业指导书，切实强化现场安全管理，保证相关人员严格执行；针对风险隐患，修改完善应急预案，强化员工应急处置能力。（四）提升铝加工（深井铸造）企业本质安全。各地要举一反三严抓铝加工（深井铸造）企业安全设备设施的安装使用，督促指导辖区内所有铝加工（深井铸造）企业深入开技术手段，强化安全风险防控能力，切实提高企业本质安全水平。（五）深化工贸行业安全生产专项整治。各级负有安全监管职责的部门要严格按照重大事故隐患排查整治专项行动要求，深化钢铁、铝加工（深井铸造）、粉尘涉爆企业专项案例九：3·13燕郊燃气爆炸事故一、事故概况2024313755小张各庄村老小区一临街商铺发生爆炸。事故造成7人死亡，27人受伤。二、事故原因事故调查专家组组长介绍，爆燃事故原因初步判断为燃气管道泄漏。爆燃事故引爆点的位置位于炸鸡店所在的整体建筑结构，燃气管道泄漏点距离地表有一定深度，正在精确检测泄漏点。燕郊镇较早地开通了管道燃气，地下管网比较2012米，事故调查难度较大，难以确定单点泄漏还是多点泄漏。爆燃事故与部分经营业主操作不当没有直接关系。三、事故警示（一）预防第三方施工破坏燃气管道：1.加强对燃气管网的巡查巡检，对于燃气管道保护范围内的施工，务必要对施工单位进行安全技术交底，要求施工单位制定管道保护措施，在燃气管道控制范围内必须进行人工探明管线后方能机械作业，在交叉施工范围内加密做燃气管道走向标识，每日跟进交叉施工情况，必要时进行旁站监护。2.对于燃气管道保护范围外的施工，要询问施工内容，了解是否有向燃气管道保护范围内施工的可能，每日了解施工动态。3.对于进行非开挖作业（如定向钻作业等）的施工，如存在与燃气管道交叉或临近作业，要与施工单位共同制定管道保护措施，必要的在机械设备顶进通过燃气管道时采取临时关阀停气，待确保安全进行保压测试，测试合格后再恢复供气。（二）预防燃气管道自身泄漏：1.加强对燃气管网的巡查巡检，加强对人群密集区域、过河过江处、有地质灾害和燃气管道有质量隐患等地段的燃气管道巡检力度，做到燃气泄漏隐患尽早发现抢修。2.充分利用甲烷激光检测仪对微小泄漏初查，再对可能泄漏的地段进行重点排查。3.巡线员再日常巡检过程中，不仅要对第三方施工进行巡查，还需巡查燃气管道是否自身泄漏情况，通过观察燃气管道上方是否存在小片区域的草枯黄，燃气管道上方的水塘冒泡等，同时对燃气管道周边的沟、井进行检测。4.加强对燃气管道周边群众的安全宣传，重视群众对于有关闻到燃气味报警的接警出警。（三）加强燃气应急处置能力建设：1.梳理、完善应急预案、应急维抢修制度，持续完善应急管理体系。2.定期开展现场应急处置方案演练、总结评估、修订及宣贯培训。3.严格按照现场应急处置方案要求配备足够应急物资及应急设施，并定期检查试验。4.加强值班值守和信息报送，若遇突发事件，及时报送相关信息，启动相关预案开展处置和救援。案例十：某热电公司“6.5”中毒窒息事故一、事故概况201865630仓清理作业过程中，发生中毒窒息事故，共造成4人死亡，直接经济损失449万元。（现场示意图）5#锅炉煤仓内，煤仓整体呈锥10.712810.355.550.6形人孔，人员可通过此孔下方钢爬梯进入煤仓。煤仓底部位16333524024.7二、事故原因（一）事故直接原因1.5#锅炉煤仓2#和3#煤斗反复多次发生自燃，该热电公司未进行有效处置，导致原煤仍然处于阴燃状态，且阴燃区域不断扩大。作业人员在进行清理作业时，铲开阴燃区域外部硬煤层后，内部积聚的一氧化碳气体在作业区域迅速扩散。同时，被铲开的阴燃区域接触外界空气后，导致原煤发生燃烧，再次释放大量一氧化碳气体。2.3救援装备，盲目进入煤仓施救，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡，造成事故后果扩大。（二）事故的间接原因1.现场作业人员在未按规定采取有效安全防护措施、未进行安全交底等情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业。2.该热电公司（发包方）未认真落实安全生产主体责任。产管理责任体系未有效运行，煤仓清理、有限空间作业等制度未落实，有限空间作业审批从未开展，作业票管理制度未按规定执行。通风检测，未采取防止一氧化碳等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳等安全防护措施。未向作业人员配发符合标准的劳动防护用品，作业现场未配备检测设备和应急救援装备。3隐患排查治理和有限空间作业专项整治。对煤仓清理存在的安全风险认识不足，长期存在安全生产违法违规行为和违章冒险作业，未引起重视，放任不管。4.安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教不具备与岗位相适应的安全生产管理能力，导致履行安全生产管理职责不到位。未开展有限空间安全作业专项培训，相关人员有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。（三）作业单位（承包方）未认真履行安全生产主体责任1.公司对安全生产重视不够，未按规定建立落实安全生产规章制度和安全生产管理责任体系。对作业项目的安全生产管理责任履行不到位，未开展安全生产检查、隐患排查治理，对本单位作业人员在热电公司煤仓清理作业中长期存在的违法违规行为和违章冒险作业未能及时发现、制止。2.未按规定为作业人员配备符合要求的劳动防护用品。3.未按规定对作业人员进行必要的安全生产教育培训，相关人员等人安全意识淡薄，有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。4.组织开展安全生产大检查、隐患排查治理、有限空间作业专项整治不到位，相关部门履行属地监管责任不到位。三、事故责任认定（节选）（一）时任热电公司生产管理部机务专职，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。（二）时任热电公司生产管理部机务班技术负责人，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，事故发生后盲目施救，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。（三）时任热电公司副总经理，分管公司生产、安全工作，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对公司安全生产长期存在的违法违规行为失管，未有效督促下属部门正确履行安全生产管理职责，对事（四）时任热电公司生产管理部主任，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产工作监督检查不力，对煤仓清理作业中长期存在的安全生产违法违规行为及冒险作业失管，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，由司法机关立案侦查。（五）时任热电公司一名安全文明专职，未正确履行安安全隐患未能及时发现并督促整改。在检查本次事故煤仓清理作业时，对发现的安全生产违法违规行为及冒险作业未能有效制止和报告，对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，由司法机关立案侦查。（六）该热电公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，由安监部门依法对该公司作出行政处罚。（七）时任热电公司总经理，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未督促下属部门正确履行安全生产工作职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为失管，对事故发生负有领导责任，由安监部门依法对其作出行政处罚。同时，责成该热电公司撤销其总经理职务。（八）时任热电公司另一名安全文明专职（负责培训），未正确履行安全生产管理责任，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改，未按规定开展安全生产教育培训，对事故发生负有管理责任，由安监部门依法撤销其安全生产有关的资格，责成该热电公司对其作出相应处理并调离安全生产管理岗位。（九）时任热电公司运行部主任，未正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产监督检查不力，对运行部存在的作业票审批把关不严、煤仓清理作业未按规定落实安全措施等违法违规行为失管，对事故发生负有管理责任，责成该热电公司免去其运行部主任职务。（十）作业单位未认真落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，由安监部门依法对该公司作出行政处罚。（十一）时任作业单位法定代表人、董事长，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，对在热电公司的作业项目——PAGE59—存在的安全生产违法违规行为长期失察、失管，对事故的发生负有领导责任，由安监部门依法对其作出行政处罚。四、事故警示（一）有限空间作业要杜绝安全措施不落实和发生事故80%以上的有限空间事故存在盲目施救导致伤亡过大的情况。存在有限空间的企业要严格落实隔离隔断、清除置换、通风降温、气体检测、安全警示、作业监护、应急准备等安全措施，发生事故不得开展未做好安全措施的盲目施救。（二）现场隐患未得到有效治理是安全工作失职。该案例热电公司一名安全文明专职（安全员）64到过作业现场进行安全检查，但没有采取有效措施制止作业现场“未经气体检测和有效通风、作业人员未系安全绳”等情况，也未报告隐患情况。65630安全文明专职因未正确履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。（三）管业务必须管安全。有限空间作业是危险性较大作业，国家对有限空间作业实施较为严格的管理，要求落实好各项管理措施、安全措施，包括培训合格上岗作业，实施作业审批，落实安全隔绝，配备防护用品和应急救援装备，遵守“先通风、再检测、后作业”要求，进行安全交底、安全确认、作业监护和隐患排查等。事故单位对上述要求均有落实不到位的情况，最终导致事故发生。按照“管业务必须管安全”的原则，对应的业务落实人或负责人均受到责任追究。【编后语】：新修订的《工贸企业有限空间作业安全规（13要求工贸企业实行有限空间作业监护制，明确专职或者兼职的监护人员，负责监督有限空间作业安全措施的落实以及在事故发生制止未做好安全措施盲目施救。如何将有限空间作业监护制落实到位，涉及有限空间作业的单位应认真思考。案例十一：某建筑公司“2.8”机械伤害死亡事故一、事故概况202128伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。涉事旋挖钻机主要经过：202128810分，深圳市一建1#XCD9-310401m108mC1.2m的钻头。945分，CXC卸下钻头销轴。时，XC1.2m1004S1.2m的钻头影像确认无人后将机身逆时针旋转，以使钻杆对准钻头，与ZCZZ立即通知X将机身回转，组织人员把C救出，并立即送往院进行抢救。根据公安司法鉴定中心鉴定意见：死者C符合外伤致多脏器损伤合并失血性休克死亡。二、事故原因事发时旋挖钻机各项功能正常，旋挖钻机机身尾部张贴了安全警示标志，作业面按要求设置了警戒措施，旋挖钻机尾部两侧安全警示灯常亮并发出提示音，符合《旋挖钻机使用手C回转半径内存在的危险。（一）事故原因CC警示灯、声音提示，不顾管理人员制止擅自进入旋挖机回转半径内的危险区域导致事故发生。（二）事故性质经过对事故原因的分析，该事故是一起因C安全意识淡薄，忽视作业安全而导致的生产安全责任事故。三、事故责任认定（一）项目施工总包单位落实了企业安全生产的主体责任，建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程；设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；保证了安全生产资金的投入使用；定期组织了安全教育培训和安全检查；与项目施工单位签订了《安全生产管理协议》，明确了各自的安全生产管理职责，督促专业分包单位落实安全管理职责；按照《施工方案》要求施工单位落（二）项目施工单位建立健全了安全生产责任制，组织制定并落实了各项安全生产规章制度和操作规程；项目管理人员具有相关执业资格；定期开展施工现场安全检查和隐患排查；按要求对作业人员进行了安全技术交底和班前安全教育；旋挖钻机作业现场安全管理措施符合求，已履行了安全管理职责，不予处罚。（三）项目监理单位制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则，并严格按照监理实施细则的要求进行旁站和检查；并组织安全总结会；按照《施工方案》要求施工单位落实旋（四）死者C安全意识淡薄，忽视安全警示标志、警示灯、声音提示，不顾管理人员制止擅自进入旋挖机回转半径内的危险区域导致事故发生，应对该起事故负全部责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。四、事故警示（一）各参建单位应认真吸取事故教训，举一反三，做好大型施工机械设备作业的安全管理工作，禁止施工人员擅自进入旋挖钻机回转半径危险区域的不安全行为，在每日班前安全早会着重强调，严格落实大型施工机械设备的安全生产管理制度和操作规程，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管和监控，避免作业人员擅自进入旋挖钻机回转半径危险区域的现象再次发生。（二）加强施工人员作业行为的管理和考核，对已入职的施工人员素质和从业经验严格把关，对工地所有人员重新考核和审查，开发安全能力测试系统，及时发现施工人员能力和安全知识的缺陷，并以此案例进行安全警示教育，加大安全生产工作的宣传力度，以血淋淋的教训切实对施工人员内心产生触动，促使其抛弃侥幸心理，切实提高施工人员的风险观念、增强风险意识、和安全素质，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想，切实防止类似事故再次发生。（三）施工单位应加强对作业队伍的管理，严格劳动纪律，开展劳动纪律自查自纠工作，对劳动纪律管理提出刚性要求，切实增强施工人员遵章守纪和规矩意识，树立正确的安全理念，形成良好的安全习惯，全面提升作业队伍的素养。（四）行业主管部门要加强督导检查，严把施工安全关口，坚持红线思维、底线思维，主动作为，抓好风险分析研判，摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生事故的关键风险点、重点环节，分类制定管控措施，通过召开约谈警示会、强化执法和上门服务指导等多种手段杜绝各类生产安全事故的发生。第二目的应该是万一出了事故后能够免责。如何能够达到以上两点，特别是第一点，所有人员应深思熟虑。案例十二：许昌市某公园“4.21”游乐设施乘客坠亡事故一、事故概况20184211520设施发生一起坠落事故。当天乘客刘某来到许昌市魏都区某公园游乐场，坐在该设备北端面朝西第一个舱位里。公园一工作人员负责该舱位安全压杠的压下和裆部安全带的系紧，但乘客腰部安全带未系。随后操作员朱某启动该设备，在设备由西向东摆动时，由于惯性作用，乘客刘某身体推开安全压杠，使裆部安全带在锁头缝合处撕开，从其端部的锁扣中抽出，失去安全保护作用，致使刘某甩落在“飞鹰”西北侧护栏上后，又跌落至水泥地面上，头部触地坠亡。该起事故120二、事故原因(一)事故发生的直接原因“事故舱位安全压杠未锁紧到位，乘客腰部安全带未按要求束缚，裆部安全带从锁头中抽脱”是导致乘客刘某从舱位中甩落，头部触地死亡的直接原因。(二)事故发生的间接原因1.运营使用单位安全意识淡薄，设备未办理使用登记；未建立安全管理制度，未制定操作规程；未配备专职安全管理人员；未能有效地做好运营前的运行检查、日常检查及故障排除；未能有效对乘客进行安全注意事项提醒。致使事发时，现场作业人员允许体重严重超标的游客乘坐；未对安全压杠和安全带的锁紧状态进行有效确认；未及时发现并排除事故舱位验证锁销伸出状态的微动开关失效的隐患，裆部安全带锁头中间起自锁作用的钢制横条缺失；擅自缝合裆部安12.场地提供单位许昌市公园管理处本应按照相关规定，认真履行日常安全监管职责，核实大型游乐设施运营使用单位是否满足相关法律法规及《大型游乐设施安全监察规定》要求的运营使用条件，并加强对游乐设施运营使用单位的监督管理，但公园管理处日常安全监管不到位。未发现乘客须知和安全警示牌中未对身高体重等禁忌事项进行注明，及未设置身高标尺等安全标志；没有发现“飞鹰”大型游乐设施运营使用单位未办理使用登记，对事故的发生负有日常监管责任。3.相关职能部门虽然在监管工作中对该公园内的大型游201829发了特种设备监察指令书，但未按照《特种设备现场安全监督检查规则》规定的检查项目、检查内容，实施严格的监督检查。未发现乘客须知和安全警示牌中未对身高体重等禁忌事项进行注明，及未设置身高标尺等安全标志，对事故的发生负有行业监管责任。三、事故警示1.特种设备运营使用单位应按照相关的规定严格履行安全主体责任，及时办理使用登记；2.特种设备运营使用单位应建立安全管理制度，制定操作规程，设置特种设备安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；3.特种设备运营使用单位应对使用的特种设备进行经常性维护保养和定期检查，并作出记录；4.设备出现故障时，特种设备运营使用单位应应对其进行全面检查，及时消除安全隐患；5.特种设备运营使用单位应严格将使用说明书中要求的安全使用说明、安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置；6.特种设备运营使用单位应对乘客进行安全注意事项提醒；7.特种设备产权单位或场所租赁单位应按照相关规定，履行以下职责：（1）认真履行日常安全监管管理职责；（2）核实特种设备运营使用单位是否具备相关法律法规规定的安全运营使用条件；（3）检查安全使用说明、安全注意事项和警示标志是否——PAGE69—置于易于为乘客注意的显著位置；检查特种设备运营使用单位是否办理特种设备使用登记；（5）检查特种设备作业人员是否执证上岗；（6）检查特种设备运营使用单位是否定期向检验检测机构提出检验要求，未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。案例十三：浙江某电厂“3·6”灰库清灰作业人身伤亡事故一、事故概况2022363.411二、事故原因（一）直接原因：死者在清灰作业时违规离开栈桥至灰库底推耙积灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。（二）间接原因1.外包队伍清灰人员安全意识淡薄，认为在积灰不深的情况下无坍塌掩埋风险，违反“在栈桥上清不到灰后应扩展脚手架后再清灰”的要求，擅自离开栈桥进入灰库底部清灰作业，未认识到人员滑落至灰库底部卸料斗的风险。风险认识不足是本次事故的间接原因之一。2.外包单位和电厂监护人未及时发现和制止灰库内清灰人员离开栈桥进入灰库底部清灰的违章行为，对清灰人员安全绳长度超出栈桥作业范围时未引起警觉，对栈桥前端围栏缺失的隐患未引起重视并要求立即整改。监护人员现场风险管控不到位是本次事故的间接原因之