多器官功能障碍综合征(已看,较好,有动画)

多器官功能障碍和衰竭病理生理学教研室赵明耀2003年5月MultipleOrganDysfunction&Failure(MOD&MOF)历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

多器官功能障碍综合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后,短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF）*大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击*多个器官系统受累，目前多个名称通用，MSOF=MOF=MODSMSOF是当今医学研究重大课题，为什么？553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目急症外科脾创伤绿脓杆菌脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%

3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%第一节病因和发病过程一、病因1.感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用2.非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克

感染&MODS

75%与感染有关，创伤一周后出现MODS亦为继发性感染，后者50%细菌培养（+）感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆管炎；绞窄性肠梗阻等。创伤&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染无感染亦可发生MODS（SepsisSyndrom)，特别是钝性创伤肠菌移位为始动因素二、发病过程

1.单相速发型：发生迅速，休克复苏后12~36h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型2.双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS,病程有二个高峰（双相），故又称为继发型

双相迟发型MODS经历二次打击第一次创伤予激活免疫系统,炎症失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍第二节各系统器官的功能代谢变化1.肺2.肾3.肝4.胃肠道5.免疫系统6.代谢一、肺衰竭肺过滤、吞噬、灭活、转换LT,Complement发生ARDS早进行性呼吸困难和紫绀PaO2<50mmHg必须借助人工呼吸器维持通气5天以上?VO2-DO2稳定性的破坏：急性肺损害，SIR；血流分配的变化（毛细血管短路形成及微循坏灌注不足）；内毒素导致血管内皮损伤（组织、器官氧的弥散和氧化代谢紊乱）二、肾衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/LGFRProteinuria,cast非少尿型多三、肝衰竭出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上代谢、解毒四、胃肠衰竭发生应激性溃疡溃疡出血>600ml/24h长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩五、免疫功能改变C4a,C3a↑C5a↓微血管壁白细胞组织细胞ETAgAb-IC免疫全面抑制炎症失控，感染扩散，六、新陈代谢变化——高分解代谢全身氧耗

组织摄取氧能力能量消耗

高分解代谢高动力循环心输出量

外周阻力七、心功能衰竭突然发生低血压心脏指数<1.5L/min.m2对正性肌力药物不起反应八、凝血系统衰竭血小板<50×109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原<200mg/dl血中出现FDP九、内分泌衰竭糖尿病肾上腺皮质功能减退十、CNS衰竭CNS功能紊乱反应迟钝或昏迷系统器官衰竭与机能代谢变化----系统器官衰竭的发生率和次序发生率系统器官衰竭的发生率和次序liverkidney系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭发生次序Goris:肺、肝、心、血液、肾、胃肠Fry:肺、肝、胃肠、肾第三节MODS发病机制1.

失控的全身炎症反应：全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性拮抗反应综合征（MARS）MARS=SIRS+CARS全身性炎性反应综合征脓毒症与MODS是危重病人死亡的主要原因。常把感染的临床症状称为sepsis，但不能反映疾病本质，且有30%无感染灶。该症状亦可由非细菌因素引起。1991年由ACCP和SCCM同时提出SIRS（SystmicInflamaTionReactionSyndnome）。感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤SIRS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应PMNC3aC5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图

SIR在MODS发病中的作用

细菌和/或内毒素SIR、其特点：补体和中粒（PMN）被激活，溶酶释放和OFR形成。细胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介质进入血循坏。引发SIRS和MODSSIRS病理改变

周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、血浆蛋白下降。高代谢、高动力状态。由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起的炎性免疫反应。引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。

CARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应内源性抗炎介质

IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF

受体转化生长因子

抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！

在MSOF中，内毒素是触发剂，引起一系列细胞因子产生。其中，TNF起核心作用，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果*因此，机体遭受创伤或感染时可以“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF2.肠屏障损伤及肠菌移位重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官这种肠源性感染

MODS发生发展的主要原因?

胃肠粘膜屏障功能