《外科护理学》全套教案

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教案首页学科外科护理学教师王鸽课题绪论专业护理教材及主要参考书教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》人民卫生出版社第二版《外科护理学》本科《外科护理学》第四版教学目的1、了解外科护理学的发展史及如何应用护理程序来学习外科护理学的方法；2．熟悉外科护理学的范畴。3．熟悉如何学习外科护理学。4．熟悉外科护士应具备的素质。教学重点如何学习外科护理学。教学难点外科护士应具备的素质教学方法以讲授为主，多举实例，诱导和激发学生对外科护理学的学习兴趣。教学内容备注第一章绪论一、外科护理学的内容护理学:是一门独立的、综合的、为人类健康服务的应用性学科。外科护理学：是护理学的一大分支，是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。整体护理:要求护士要以现代护理观为指导，以护理程序为核心，针对人们不同的身心需要、社会文化需要提供最佳护理。现代护理观:是以整体人的健康为中心，全面照顾护理对象生理、心理、社会各方面的需求，达到促进健康、预防疾病、协助康复、减轻痛苦的目的。健康是指身体上、精神上和社会适应上均处于完好状态，而不只是没有疾病和不衰弱。发展历程：以疾病为中心→以病人为中心→以人的健康为中心。外科护理学与外科学紧密相关，外科学是医学科学的一个重要组成部分。在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤；但随着医学科学的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊断方法和手术技术不断地改进，现代外科学已经包括许多内部的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分为五类（一）损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。（二）感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏、发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。（三）肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。（四）畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。（五）其他性质的疾病如结石、梗阻、功能障碍等常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等；内分泌功能失常如甲状腺功能亢进症等，也常需术治疗予以纠正。外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在初期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，例如大部分的尿路结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病，现在已创造了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低温麻醉或体外循环，可以用手术方法来纠正。特别在近年由于介入放射学的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。所以，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更新变化。外科学的发展二、外科学、外科护理学及其发展外科学和整个医学一样，是人们长期同疾病作斗争的经验总结，其进展则是由社会各个历史时期的生产和科学技术发展所决定的。1.外科三大难题（阻碍外科学及外科护理学发展的三大障碍）：伤口感染化脓、手术出血和疼痛。2.直到19世纪中叶，无菌术、止血输血、麻醉止痛技术的问世，使外科学飞跃发展。3.外科学在深度、广度方面迅速发展。手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国Morton首先采用了乙醚作为全身麻醉剂，并协助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手术。自此，乙醚麻醉就被普遍地应用于外科。1892年德国Schleich首先用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。伤口"化脓"是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一，当时，截肢后的死亡率竟高达40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10％降至1％，这是抗菌技术的开端。1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自40％降至15％，从而奠定了抗菌术的基本原则。1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术趋于完善。手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国Wells介绍止血钳，1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901年美国Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。直到19世纪中叶，无菌术、止血输血、麻醉止痛技术的问世，使外科学飞跃发展。现代外科学奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改进，输血和补液的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来，各种纤维光束内窥镜的出现，加之影像医学的迅速发展（从B型超声、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。此外，生物工程技术对医学正在起着更新的影响，而医学分子生物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多方面的巨大变化。外科学在深度、广度方面迅速发展。随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，现在任何一个外科医生已不可能掌握外科学的全部知识和技能；为了继续提高水平，就必须有所分工。因此，外科要进一步分为若干专科；有的按人体的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌尿外科、脑神经外科、血管外科；有的是按病人年龄的特点，如小儿科、老年外科，有的是按手术的方式，如整复外科、显微外科、移植外科；还有的是按疾病的性质，如肿瘤外科、急症外科等。特别是由于手术范围的日益发展，对麻醉的要求不断提高，就需要有麻醉教师；建立监护病房，也是为了达到同一目的。三、如何学习外科护理学1.树立正确的人生观和价值观——为人类健康服务。学习外科学的根本问题、首要问题，仍是为人的健康服务的问题。要经常想到，医生护士是在做人的工作，只有良好的医德、医风，才能发挥医术的作用。如果外科医生医疗思想不端正，工作粗疏，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病人的健康。2.以现代护理观念为指导，以护理程序为框架。3.注重理论与实践相结合外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。以十二指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切除的手术以治疗此病，但发现这些手术后溃疡又可复发。通过一个阶段的研究，了解到胃酸分泌及其对溃疡的影响，乃确立了胃大部分切除术的原则。然而，胃大部分切除术虽能避免溃疡复发，却又带来了生理紊乱的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究，人们才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指溃疡；通过术后疗效的观察，由迷走神经干切断术发展到选择性迷走神经切断术，继而进一步提高到现在认为更符合生理原则的高选择性迷走神经切断术。一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践的。我们要善于分析实践中所遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而提高我们发现问题、分析问题和解决问题的能力。不断更新知识重视基本知识、理论。四、外科护士应具备的素质1、具有高度责任心2、具备扎实的业务素质3、具备良好的身体素质简述外科护理学的概况回顾护理学的临床实践和理论研究外科护理学特点、学习方法的介绍

教案首页学科外科护理学教师王鸽课题水、电解质及酸碱失衡病人的护理专业护理教材及主要参考书教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》人民卫生出版社第二版《外科护理学》本科《外科护理学》第四版教学目的1、熟悉正常体液的组成、分布、体液调节和正常酸碱平衡的调节机制；2、掌握各种缺水、钾代谢异常的临床表现、治疗和护理要点；3、掌握各种酸碱失衡的病理生理、治疗及护理要点；教学重点1、各种缺水、钾代谢异常的临床表现、治疗和护理要点；2、各种酸碱失衡的病理生理、治疗及护理要点；教学难点1、正常体液的组成、分布、体液调节和正常酸碱平衡的调节机制；2、各种酸碱失衡的病理生理及外科休克的病因、病理生理变化。教学方法1以讲解法为主：结合临床病例分析各种缺水、钾代谢异常的临床表现、治疗和护理要点。2采用对比的方式，加深同学们对脱水的临床表现及处理原则的印象。

教学内容备注第二章水、电解质及酸碱失衡病人的护理第一节概述一、体液组成及分布人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。1、体液水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：注：⑴以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比。⑵细胞外液称为机体的内环境。2、电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。血清钠的正常值为135—150mmol/L；血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L3、渗透压细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。二、体液平衡及调节1、水平衡一般成人24小时水分出入量表2、电解质平衡⑴维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。⑵Na+的一些特点：①Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。②正常成人对钠的日需要量为4.5g。③摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。⑶K+的一些特点：①K+是构成细胞内液渗透压的主要离子②正常成人对钾的日需要量为2—3g。③摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。3、体液平衡的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统（恢复和维持血容量）。第二节体液代谢的失衡一、水和钠的代谢紊乱高渗性缺水护理评估（一）健康史1.水流失过多（1）腹泻（2）尿崩症（3）肾衰竭（4）糖尿病酸中毒（5）出汗过多2.水分摄取不足（1）吞咽困难（2）因脑外伤致口渴中枢受损（3）昏迷，意识障碍，身体虚弱无力（4）无法获得水分㈡身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：（三）诊断检查1.尿液检查比重＞1.0252.血液检查血钠浓度＞150mmol/L渗透压＞310mmol/LRBC↑、HB↑、HCT↑护理诊断/问题（一）体液不足（二）心输出量减少（三）有受伤的危险（四）清除呼吸道无效（五）皮肤完整性受损（六）潜在并发症（七）知识缺乏护理措施㈠维持适当体液量应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。已丧失的液体量的计算方法有：1、根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400—500ml。2、根据血清钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L。⑵计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。⑶补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。㈡维持皮肤及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的损伤㈣健康教育【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好体液的组成、分布以及高渗性缺水病人的诊断及主要护理措施。【课后练习】1、什么是高渗性缺水？如何诊断高渗性缺水？2、高渗性缺水患者如何补液？低渗性缺水一、概述1、定义水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。2、病理生理改变二、护理评估㈠健康史病因：1、溶质丢失过多2、水分摄入过多3、溶质过少㈡身心状况依据缺钠程度可分为三度：㈢诊断检查1、尿液检查尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2、血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。三、护理诊断㈠体液容积过量与摄取过量液体、溶质丢失过量或不适当的溶质摄取有关㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关㈤潜在并发症疼痛，思维过程改变㈥营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关㈦知识缺乏缺乏低渗性缺水方面的知识四、护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有：1、根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄糖盐水为Xml，0.9%×Xml=19.5g，计算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。注意：还应给日需要量2000ml2、根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给）。㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛㈣摄取足够的营养㈤心理支持等渗性缺水一、概述1、定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2、病理生理改变二、护理评估㈠健康史病因主要有三种：1、钠及水的丢失2、钠及水的摄取不足3、体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙㈡身心状况1、缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2、缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。㈢诊断检查1、尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。2、血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。三、护理诊断㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关㈡体液容积缺失与腹泻及呕吐有关㈢心输出量减少与体液容积丢失有关㈣营养失调低于机体需要量与腹泻及呕吐有关㈤排尿型态改变与肾血流减少有关四、护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是：注意点：1、还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。2、已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）。3、当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，补充缺水量。㈡避免体位性低血压造成身体创伤㈢摄取足够的营养㈣心理支持低钾血症一、护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）㈡身心状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。3.心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。6.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。二、护理诊断㈠有受伤的危险与骨骼肌无力有关㈡心输出量减少与心率不整有关㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关㈤排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关㈥营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关㈦活动无耐力与骨骼肌无力有关㈧知识缺乏缺乏低钾血症的有关知识三、护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。2.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。4.总量限制补钾量应限制在每天80—100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾6—8克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。5.禁止推注可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症㈢建立一适当且安全的活动方式㈣摄取足够的营养及防止便秘㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况高钾血症一、护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）㈡身心状况1.神经肌肉系统症状⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。3.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。2.尿液检查尿钾含量增高。3.心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。二、护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关㈡腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关㈢自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关㈣疼痛与肌肉颤动收缩有关㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关㈥活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关㈦知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解三、护理措施㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。3.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好低渗性缺水、等渗性缺水、低钾血症病人的诊断、主要护理措施以及静脉补液的原则。【课后练习】1、什么是低渗性缺水？如何诊断低渗性缺水？2、低渗性缺水患者如何补液？3、什么是等渗性缺水？如何诊断等渗性缺水？4、等渗性缺水患者如何补液？5、静脉补液的原则是什么？6、什么是低钾血症？如何诊断低钾血症？7、静脉补钾的原则是什么？第三节酸碱平衡及调节1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3－/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。调节机制：当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HCO3－→H2CO3→CO2↑+H2O⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH－+H2CO3→HCO3－+H2O2.脏器调节⑴肺的调节调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量来调节肾的调节调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3－。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。代谢性酸中毒一、护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.氢离子产生过多2.氢离子排泄过少3.[HCO3－]产生过少4.[HCO3-]排泄增加㈡身心状况1.呼吸代偿的表现为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。3.神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3－]低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。2.尿液检查尿PH值常低于4.5。3.心电图检查T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。二、护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关㈢思维过程改变与中枢神经受抑制有关㈣体液不足与呕吐、腹泻有关㈤活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关㈥有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关㈦皮肤完整性受损与酸中毒致皮肤干燥、潮红有关㈧知识缺乏与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关三、护理措施积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒（血浆[HCO3－]为16—18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。2.重症酸中毒（血浆[HCO3－]低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。具体计算公式为：所需[HCO3－]的量（mmol）=[HCO3－正常值（mmol/L）-HCO3－测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.45%NaHCO3（ml）=[HCO3－正常值（mmol/L）-HCO3－测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6注意点：⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3－各12mmol。⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。由于代谢性酸中毒时血[Ca2＋]增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆[HCO3－]过快超过14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。代谢性碱中毒一、护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾4.某些利尿药的作用㈡身心状况1.呼吸系统症状代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。2.中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。3.神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。4.心血管系统症状伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3－]高于正常值，PCO2高于40mmHg。2.尿液检查尿PH值高于7.0。二、护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关㈡感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关㈥有误吸的危险与呕吐有关㈦知识缺乏缺乏对代谢性碱中毒的防范知识三、护理措施积极处理原发疾病，并进行补液治疗。具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。3.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3－]为45—50mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3－]。需要补给的酸量（mmol）=[测得HCO3－（mmol/L）-希望达到的HCO3－（mmol/L）]×体重（kg）×0.4呼吸性酸中毒一、护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻断㈡身心状况1.中枢神经系统症状表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷。2.神经肌肉系统症状腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。3.呼吸系统症状慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。4.皮肤系统症状皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀。㈢诊断检查血气分析检查：性呼吸性酸中毒时，PH值低于7.30，PaCO2增高，血浆[HCO3－]正常。⑵慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，PaCO2增高，血浆[HCO3－]增加。二、护理诊断㈠低效性呼吸型态与大量CO2滞留体内及疼痛有关㈡心输出量减少与血液氧合不足有关㈢疼痛与颅内血管扩张导致头痛有关㈣活动无耐力与呼吸困难，疲倦有关㈤有受伤的危险与中枢神经系统受抑制，意识程度减低有关㈥心律不齐与酸中毒心肌受累有关㈦焦虑与呼吸困难及意识程度减低有关三、护理措施积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重酸中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液呼吸性碱中毒一、护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.换气过度2.中枢化学感受器的刺激3.外周化学感受器的刺激㈡身心状况1.中枢神经系统症状主要表现为：焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常。2.神经肌肉系统症状出现腱反射亢进，肌肉震颤，手足搐搦，口周、四肢麻木及针刺感等。3.心血管系统症状心跳加快，血压正常或下降。4.呼吸系统症状换气频率及深度增加㈢诊断检查血气分析检查：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于35mmHg。二、护理诊断㈠低效性呼吸型态与过度换气有关㈡有受伤的危险与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有关㈢焦虑与感觉异常，肌肉绞痛有关㈣舒适状态改变与反射亢进，手足搐搦有关三、护理措施积极治疗原发疾病同时对症治疗。为提高PaCO2，可用纸袋罩住病人口鼻，减少CO2的呼出或吸入含5%CO2，可改善症状。【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好低钾血症、高钾血症以及代谢性酸中毒病人的诊断和主要护理措施。【课后练习】1、什么是代谢性酸中毒？如何诊断代谢性酸中毒？2、什么是代谢性碱中毒？如何诊断代谢性碱中毒？掌握掌握轻中、重度缺水的区分重点低渗性缺水的诱因临床表现与高渗性脱水进行对比分析理解掌握护理诊断相关表现所在予以加深理解重点讲解护理措施注意健康宣教的效果对照代酸进行讲解

教案首页学科外科护理学教师王鸽课题麻醉病人的护理专业护理教材及主要参考书教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》人民卫生出版社第二版《外科护理学》本科《外科护理学》第四版教学目的1、熟悉麻醉前评估要点，掌握麻醉前护理诊断问题和护理措施2、熟悉常用德局部麻醉方法和常用德局麻药，掌握局部麻醉德护理要点3、了解椎管内麻醉德原理，掌握蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞常见并发症和护理4、了解全身麻醉常用德方法和药物，掌握全身麻醉并发症和意外德护理。教学重点1、椎管内麻醉中蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的护理

2、全身麻醉的护理教学难点1、各种麻醉方法

2、由于学生尚未接触临床，对各种麻醉并发症和意外的抽象联系教学方法1、以讲解法为主：结合临床病例分析各种麻醉的特点和护理要点。

2、用多媒体教学3、采用对比的方式，加深同学们对麻醉护理特点的印象教学内容备注护理人员承担麻醉期间的护理工作，也是疼痛门诊、麻醉恢复室、重症监护病房的主要成员.护理人员应熟悉临床麻醉的基础知识，掌握麻醉病人的护理第一节麻醉前护理一、护理评估（一）病史了解现病史、既往麻醉手术史，询问用药史，近期是否用过强心药、抗高血压药、降糖药、催眠药、镇痛药和激素类药等及其剂量，是否有吸烟和饮酒的习惯等。（二）身体评估心、肝、肺、肾和脑等重要脏器的功能状况。水、电解质和酸碱平衡情况。牙齿有无缺损、修补、松动。局麻穿刺部位有无感染。脊柱有无畸形，活动有无受限。心理状况（三）实验室及其他检查（四）ASA分级：Ⅰ~Ⅴ级二、护理诊断焦虑、恐惧缺乏有关麻醉及与麻醉配合的知识三、护理目标病人对麻醉的耐受力得到提高对麻醉的恐惧、焦虑减轻病人了解有关麻醉及麻醉配合知识四、护理措施减轻焦虑与恐惧心理：交谈，鼓励，安慰避免呕吐和误吸：麻醉前12h禁食，4h禁水麻醉物品准备：麻醉器械、药品麻醉前用药：安定镇静药、催眠药、镇痛药、抗胆碱药五、评价病人心肝肺肾等重要脏器功能是否得到改善病人是否得到有关麻醉的知识，对麻醉的恐惧、焦虑是否已解除或减轻。麻醉前准备工作是否完善，麻醉前用药是否合理。病人是否按医嘱禁食、禁水，麻醉期间是否发生误吸。常用局麻1、局麻方法表面麻醉→粘膜下的神经末梢局部浸润麻醉→手术区内的神经末梢区域阻滞→手术区四周和底部的神经纤维神经阻滞→神经干、丛、节周围椎管内麻醉→硬膜外腔、蛛网膜下腔2、常用的局麻药分两大类；酯类普鲁卡因和丁卡因酰胺类利多卡因和部比卡因3、局麻药的不良反应①中枢神经系统轻嗜睡、眩晕、多言、寒战荨麻疹中抽搐、惊厥、血压↑、心率↑咽喉水肿重呼吸困难、呼吸循环衰竭支气管痉挛②心血管系统低血压心肌收缩力↓血管神经性水肿血压↓心律失常心跳停止毒性反应、过敏反应（预防）一次用量不超过限量、皮内敏感试验注药前回抽如无禁忌，药液中加入少量肾上腺素根据手术部位或病人具体情况酌减剂量毒性反应过敏反应（治疗）立即停药立即停药给氧给氧安定0.1mg/kg预防和控制抽搐,静注肾上腺素0.2~0.5mg硫喷妥钠1~2mg/kg止惊厥血管活性药的应用其它药肾上腺皮质激素、抗组胺药心肺复苏4、护理1、使用普鲁卡因者，麻醉前了解药物过敏史，无过敏史者常规作过敏试验，阴性的才可使用。麻醉期间观察有无局麻药的毒性反应和过敏反应，并配合及时处理。锁骨上和肋间进针行神经阻滞麻醉者，观察有无气胸。三、椎管内麻醉1、蛛网膜下腔阻滞穿刺点：L2以下层次：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜、蛛网膜→蛛网膜下腔标志：脑脊液穿刺针：细7#、9#适应症：下腹以下的手术药量：小起效：5~10min维持时间：2~3h平面：剂量、比重、体位，半身麻醉并发症：血压↓早、剧呼吸抑制、恶心呕吐头痛、尿潴留神经并发症2、硬膜外腔阻滞穿刺点：C7以下层次：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔标志：阻力消失、落空感、负压穿刺针：粗12#、16#、18#适应症：颈及颈以下的手术药量：大、相当腰麻4~5倍起效：10~30min维持时间：长（可连续加药）平面：依穿刺点决定，有节段性并发症：全脊麻，局麻药中毒血压↓呼吸抑制恶心呕吐神经并发症损伤、血肿、感染蛛网膜下腔阻滞的护理:：麻醉前、麻醉中、麻醉后硬膜外阻滞的护理：麻醉前、中四、全身麻醉1、吸入麻醉：滴入法、气管插管法2、静脉麻醉：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、۷-羟丁酸钠3、静脉复合麻醉：普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉全身麻醉期间护理主要见于循环系统、呼吸系统和中枢系统呕吐误吸、呼吸道梗阻、通气不足、低血压、心跳骤停与心室纤颤、高热。麻醉恢复期护理：病人去枕平卧，头偏一侧。妥善安置管道，保持呼吸道通畅。掌握病人一般情况：麻醉方法、手术方法、术中情况、出血量、尿量、输液输血量及用药。测量并记录生命体征，查看切口敷料及引流管。每15分钟监测生命体征一次，平稳后每30分测量一次，同时观察意识、肢体运动感觉、皮肤与口唇色泽等。保持静脉输液及各种引流的通畅，监测并记录用药及引流量、尿量。注意保暖。保证病人安全。病人麻醉情况恢复的评估1、神志清醒有定向力、能正确回答问题2、呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽,sao2>95%3、血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常变【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好麻醉前主要的护理措施、蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉的主要护理措施、全身麻醉的方法以及全身麻醉并发症的观察和主要的护理措施。【课后练习】1、简述麻醉前给药的目的及常用的给药种类。2、常用局麻的方法有哪些？常用局麻后的护理措施是什么？3、蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉后的护理措施是什么？4、叙述全身麻醉未清醒病人的护理。简述麻醉学概况重点了解循环、呼吸系统简单介绍ASA的分级用具体病例说明麻醉前评估的重要性各种局麻的作用点。采用对比法讲述要点提出问题，举例帮助学生回忆整理本次课的内容，强调本次内容的重点，学习中注意的问题

教案首页学科外科护理学教师王鸽课题围手术期病人的护理专业护理教材及主要参考书教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》人民卫生出版社第二版《外科护理学》本科《外科护理学》第四版教学目的1、了解手术前病人的护理评估。2、熟悉手术后病人的护理评估。3、掌握手术前病人的护理措施。4、熟悉手术后常见的并发症及其护理措施。5、掌握手术后的护理措施。教学重点1、术前术后病人的评估方法；2、术前术后常见护理问题及对病人整体护理实施程序。3、掌握手术后的护理措施。教学难点术前术后常见护理问题及对病人整体护理实施程序。教学方法讲授法启发式教学讨论法问题驱动教学法

教学内容备注围手术期是指病人入院后在手术前、手术中和手术后相连续的这段时间。围手术期护理是在围手术期间，配合医疗方案和措施，实施整体护理，解决病人有关的健康问题及对健康问题的反映，从而促进病人身心顺利康复。第一节手术前病人的护理[护理评估]

1.病史资料：病人、病史、合并病

2.身体状况：营养、手术耐受力

3.心理状况：

4.辅助检查：常规、出凝血、肝功、肾功、电解质、血糖、肺功、心电图、影象

5.老年病人评估：心率、心律、血压；血气分析、肺功能；消化功能；尿常规、肾功、泌尿B超；血糖；神经系统；肌肉骨骼；心理[护理诊断/问题]

1.焦虑/恐惧：环境、无知、担心、经济2.知识缺乏：术前准备知识

3.疼痛：外科疾病4.营养不良：摄入、消化障碍；消耗增加

5.睡眠不良：环境、心理

[护理目标]

解决病人的护理问题[护理措施]

一、心理护理：态度、宣教、交流、疏导

二、一般准备：

1.呼吸道准备：深呼吸、排痰训练；禁烟；治疗肺部感染；协助排痰；控制哮喘

2.胃肠道准备：饮食指导；禁食12h，禁水4h；灌肠；肠道杀菌药

3.排尿练习：练习床上排尿

4.手术区皮肤准备：清洁、剃毛；个人卫生

5.休息：诱因、环境、放松、习惯、药物

6.其它准备：备血、皮试、镇静药、术晨复查、用药、胃管、尿管、物品三.特殊准备

1.营养不良：指导、促进饮食；静脉补充

2.高血压：控制血压在160/90mmHg以下降压药、休息、解除不适

3.心脏病：控制心律失常；纠正贫血；维持体液平衡；心梗、心衰者延迟手术

4.呼吸功能障碍：血气、肺功能；呼吸训练；控制肺部感染；注意呼吸影响药物

5.肝病：严重肝功能不全者应严格准备

6.肾病：肾功能检查，改善肾功能

7.肾上腺皮质功能不全：术前用激素

8.糖尿病：控制血糖10mmol/L以下；胰岛素注射；防止低血糖四.皮肤护理：防褥疮（少睡、翻身、按摩）保持皮肤清洁干燥

五.疼痛护理：疼痛评估；观察疼痛后果；缓解疼痛（半卧位、局部处理、分散注意力、镇痛药）

[护理评价]

了解病人的护理问题解决程度

[健康教育]

一.提高手术耐受力

1.休息：合理安排作息时间2.营养：饮食指导

3.预防感染：保暧、预防感冒及交叉感染

二.并发症的预防：训练有效咳嗽、床上解尿；禁烟2周第二节手术后病人的护理自手术完毕回到病室直至出院阶段护理

[护理评估]

一.心理状况：病理性质、病变程度、手术影响、术后不适、并发症

二.手术类型和麻醉方式

1.择期、限期、急症手术2.大、中、小、微创手术

3.区域麻醉、全身麻醉三.身体状况

1.生命体征2.切口状况3.引流管与引流物

四.辅助检查

各种化验、胸片、B超、CT、MIR[护理诊断/问题]

一、知识缺乏：术后方面知识

二、疼痛：创伤、引流管

三、尿潴留：麻醉、疼痛、不习惯

[预期目标]

解决患者护理问题[护理措施]

一、一般护理：解释工作、对症护理、心理护理、促进休息

二、生命体征的观察：据手术定期测定；严重者监护室特护；判断病情

三、体位：根据情况选择体位

全麻未醒：平卧、头偏一侧

椎管内麻醉：平卧6~8小时

颅脑手术：15~300头高脚低

颈、胸手术：高半坐卧位

腹部手术：低半坐卧位

脊柱手术：俯卧或仰卧位四.切口护理：观察切口、定期换药、处理问题（裂开、大出血）愈合等级：甲级、乙级、丙级

五.引流管护理：保证有效、观察引流物

六、常见不适的护理

1.疼痛：疼痛评估、对症护理（固定引流管、按压伤口、分散注意力）、止痛药物（注意非切口疼痛、体克、尿潴留、腹胀）2.发热：区分原因（外科手术热、术后反应、感染）、发现可能感染、降温

3.恶心、呕吐：区分原因（麻醉、颅内压高、酮症酸中毒、尿毒症、低钾低钠、胃护张、肠梗阻）、观察、防窒息、止吐

4.腹胀：原因（胃肠功能抑制、肠麻痹、肠梗阻）、胃肠减压、肛管排气、灌肠、活动、肠动力药物5.呃逆：原因（N中枢或膈肌受刺激）、压迫眶上缘、胃肠减压、镇静药、解痉药

6.尿潴留：原因（麻醉影响、疼痛、不习惯、心理）、心理护理、下床排尿、热敷、导尿

[护理评价]

护理问题是否解决[健康教育]

一、手术后

1.饮食：

非消化道手术：无反应时开始进食

消化道手术：禁食48~72h，胃肠功能恢复后进食

2.静脉补液：补充液体和电解质

3.活动：目的、循序渐进、量力而行

4.口腔卫生：二、出院健康教育

1.饮食：合理进食、营养丰富2.休息和活动：劳逸结合、适量活动

3.服药和治疗：按治疗要求服药4.切口护理：覆盖切口1~2天或换药

5.就诊和随访：交代需就诊情况、随访第三节术后并发症的预防及护理

一、术后出血发生于手术切口、空腔脏器及体腔内1、临床表现⑴伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）⑵失血性休克表现（出血量大）2、处理方法⑴少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等）⑵出血量大：补充血容量、手术探查止血二、切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发的感染常发生于手术后3—5日1、临床表现2、处理方法⑴未形成脓肿：局部热敷、湿敷（酒精湿敷）、使用抗生素⑵脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合三、切口裂开多见于腹部手术后及临近关节处常发生于手术后一周1、分类和临床表现⑴完全裂开⑵部分裂开2、处理方法⑴完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗。禁忌立即回纳腹腔内容物⑵部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎四、肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者1、临床表现术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失，局限性湿罗音2、处理方法⑴翻身、拍背及体位排痰⑵深呼吸、自行咳嗽排痰⑶超声雾化⑷抗生素治疗五、尿路感染常继发于尿潴留1、分类及临床表现⑴上尿路感染：肾盂肾炎畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌。⑵下尿路感染：膀胱炎尿频、尿急、尿痛。2、处理方法⑴解除尿潴留⑵使用抗生素⑶加强饮水六、血栓性静脉炎多见于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖病人。1、临床表现2、处理方法⑴抬高患肢、制动⑵忌经患肢静脉输液⑶严禁局部按摩，以防血栓脱落⑷给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗。【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好手术前主要的护理措施、手术后病人全身情况的评估、如何增进手术后病人的舒适程度、如何判断手术后出现的并发症以及主要的护理措施。【课后练习】1、简述手术前呼吸道和胃肠道的准备。2、简述手术后重要脏器功能的评估。3、手术后病人舒适状态的改变有哪些？4、手术后的并发症有哪些？简单介绍病人的资料和病史两者对比介绍血糖的控制图片解释重点讲解重点健康教育的作用和注意事项难点

教案首页学科外科护理学教师王鸽课题外科感染病人的护理专业护理教材及主要参考书教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》人民卫生出版社第二版《外科护理学》本科《外科护理学》第四版教学目的熟悉外科感染的病因分类、分期、转归掌握感染的临床表现及处理原则掌握对感染病人的观察和制定感染病人的护理计划教学重点1.外科感染的概念、分类、分期、转归的临床表现及处理2.全身感染病人的观察和处理3.破伤风的预防和治疗教学难点1.感染的病因鉴别和临床表现2.全身化脓性感染的鉴别、观察护理3.破伤风的临床表现及预防、护理教学方法讲授法启发式教学讨论法问题驱动教学法采用对比的方式，加深同学们的印象教学内容备注感染是指当细菌等病原微生物侵入人体后，破坏了机体的防御功能，在一定的部位生长繁殖，人体组织对该细菌或其毒素产生一系列局部或全身的炎症反应外科感染是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染特点：1.混合性感染为主2.局部症状、体征明显3.感染集中于局部，最终形成瘢痕分类：非特异性感染特异性感染急性感染亚急性感染慢性感染常见致病菌：1、金黄色葡萄球菌脓液特点：脓液稠厚，呈黄色，不臭，易出现转移性脓肿2、化脓性链球菌（A群链球菌）脓液特点：脓液稀薄、量大、呈淡红色，感染易扩散。3、大肠杆菌脓液特点：脓液稠厚，常为灰白色，有恶臭或粪臭。4、绿脓杆菌脓液特点：脓液呈淡绿色，有特殊的甜腥臭味。5、无芽孢厌氧菌脓液特点：脓液恶臭，有产气性病理生理：1.机体的易感性：体表屏障、细胞屏障、免疫屏障2.感染途径：接触传、直接接触、媒介接触3.局部反应:红、肿、热、痛、功能障碍

4.全身反应：寒战、高热WBC↑,中性粒细胞分类↑临床表现:1.局部症状:确定感染部位、评估感染时间

2.全身征象：发热、头痛、腰背痛、神差、感染性休克感染结局的影响因素：病原菌毒性、局部抵抗力全身免疫力、治疗条件转归:1.炎症完全吸收2.局限化形成脓肿

3.转为慢性感染4.全身扩散处理原则：

局部疗法：局部制动、药物外敷、理疗、手术全身疗法：支持疗法、抗菌药物、清热解毒类中药

综合护理：护理评估：病史、身体评估、心理评估、感染性分泌物的收集与送验护理问题：感染扩散的危险、易感因素增加综合护理措施：使病人安静、给抗生素、全身症状的观察、局部热敷、局部制动和固定、协助切开排脓、注意伤口病理变化、细菌培养、理疗、协助病人活动和定时翻身发热的护理：发热的评估:呈间歇热或弛张热与外科热区别护理措施:高热时予物理降温、药物降温第二节全身性化脓性感染全身性感染（systematicinfection）是指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖、产生毒素引起的严重的全身性感染和中毒症状，通常指脓毒症（sepsis）和菌血症（becteremia）。脓毒症是指伴有全身性炎症反应，如体温、呼吸、循环等明显改变的外科感染的统称。在脓毒症的基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症。全身性感染是由病原菌、内毒素、外毒素以及感染过程中产生的多种炎症介质等引起的一种全身性组织损害及脏器功能障碍，严重者可导致感染性休克和多器官功能障碍综合征而威胁病人的生命。病因全身化脓性感染的原因是致病菌数目多、毒力强和（或）人体抵抗力弱。常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等。此外，各种导管检查、静脉置管等均可引起全身化脓性感染。常见致病菌包括以下几种：1.革兰阴性杆菌最常见，主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。2.革兰阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌、其次为表皮葡萄球菌和肠球菌。3.无芽胞厌氧菌常见的有拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。4.真菌常见的有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌及新型隐球菌等。临床表现与诊断1.症状和体征全身性感染起病急、病情重、发展快。其共性的临床表现如下：（1）症状：突发寒战、高热（体温40℃～41℃）或体温不升，伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、面色苍白或潮红、出冷汗等症状。（2）体征：意识淡漠或烦躁不安、谵妄，甚至昏迷；心率加快、脉搏细速；呼吸急促或呼吸困难；严重者可有肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑等。（3）并发症：可并发感染性休克和多器官功能障碍综合征。（4）原发感染灶：病人尚有原发感染病灶的症状和体征。2.辅助检查（1）血常规检查：可见白细胞计数明显增高或降低，中性粒细胞核左移、出现中毒颗粒等。（2）血生化检查：可发现肝肾功能损害、代谢性酸中毒、电解质紊乱等。（3）尿液检查：可有蛋白、红细胞和酮体等。（4）病原学检查：血细菌或真菌培养可发现致病菌。治疗原则1.处理原发感染灶及时寻找和处理原发性感染灶，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、充分引流脓肿、拔除静脉留置导管等。2.应用抗菌药物同本章第一节外科感染概述。但对真菌感染引起的脓毒症，应停用广谱抗生素，改用针对性强的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。3.加强支持疗法同本章第一节外科感染概述。4.对症处理同本章第一节外科感染概述。护理评估1健康史了解有无严重创伤、局部感染等病史，创伤或感染发生的时间、经过、治疗情况等；是否接受过有创检查或静脉留置导管等，全身症状与检查或留置导管有无关系。2.身体状况了解原发灶的位置、感染的性质，若为体表感染应注意脓液的性状、红肿热痛的范围及程度、有无波动感；若为深部感染应注意有无炎性肿块、深压痛及体表局部组织水肿等。观察病人的意识、生命体征、面色、尿量等，注意有无寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、头晕等全身中毒症状；有无水、电解质及酸碱平衡失调、感染性休克、多器官功能障碍综合征的症状和体征。3.辅助检查血常规检查，有无白细胞计数明显增高或降低、中性粒细胞核左移和幼稚型粒细胞增多、出现中毒颗粒等。血生化检查，是否显示肝肾功能损害、代谢性酸中毒、电解质紊乱等。尿液检查，有无蛋白、红细胞和酮体等。病原学检查，有无致病菌生长及敏感的抗菌药物。4.心理、社会状况全身性感染多为原发感染灶病情加重和发展的结果，发病急、病情重、发展快，病人和家属常有焦虑、恐惧等心理反应，故应观察他们的情绪变化，了解对全身性感染的知晓程度及家属对病的人的支持程度等。护理诊断/合作性问题1.体温过高与病菌感染有关。2.焦虑、恐惧与发病急、病情重有关。3.潜在并发症感染性休克、水电解质及酸碱平衡失调、多器官功能障碍综合征等。护理目标病人体温恢复正常；焦虑、恐惧减轻或消失；潜在并发症得到预防或发生时能被及时发现和处理。护理措施1.协助病因治疗协助医生查找和处理原发性感染灶，如浅部感染脓肿形成或内脏感染需要手术治疗者，做好切开引流或手术清除感染灶的术前准备，手术后做好相关护理。2.遵医嘱用药遵医嘱应用抗菌药物，有过敏反应的抗生素，使用前应做过敏试验，多种药物联合应用时，应注意配伍禁忌，用药期间观察药物的疗效和不良反应。全身性感染抗生素最好分次静脉滴注，以保持有效血药浓度。3.加强支持疗法遵医嘱输液、补充电解质及碱性药物，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，鼓励病人多饮水。进食不足者，遵医嘱给予肠内或肠外营养，必要时输注白蛋白、血浆等。对严重感染者，也可多次少量输注新鲜血液，给予免疫球蛋白等。4.对症护理如高热者，给予物理或药物降温；疼痛者，遵医嘱给予镇静止痛药物。5.观察病情观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、面色、末梢循环、皮温、24小时液体出入量等，定时测定血常规、血生化、尿常规等，以及早发现感染性休克、多器官功能障碍综合征等并发症。定期进行分泌物、血液细菌培养及药物敏感试验，以指导抗菌药物的使用。血液培养标本最好在寒战、高热时采集，使用抗生素过程中或使用抗生素后一段时间内不宜采血。还应观察有无因长期大量使用抗菌药物而引起的二重感染。【健康教育】1.教育人们及时治疗身体中的感染病灶，以防病情加重引起全身性感染。2.患感染性疾病后，若出现头痛、头晕、寒战、高热、心率增快、呼吸急促、明显虚弱等，应考虑全身感染的可能，及时到医院接受治疗。3.平时应加强营养，注意锻炼身体，积极治疗糖尿病及慢性消耗性疾病等，以提高机体的抵抗力，减少全身性感染的发病率。第三节破伤风(tetanus)

定义:破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染,是由细菌外毒素引发的局部和全身肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。

致病菌：破伤风杆菌、革兰氏阳性、厌氧

病理生理：毒血症：痉挛毒素、溶血素诊断要点：(1)潜伏期：6-10天

(2)头痛,咬肌酸胀,打哈欠前驱期

(3)张口困难,牙关紧闭特殊征象

(4)苦笑面容典型征象

(5)角弓反张、强迫体位、神志清醒

并发症:骨折、尿潴留、呼吸停止、肺部感染、酸中毒、循环衰竭、局部破伤风--预后好预防:自动免疫、破伤风类毒素预防注射

被动免疫：TAT1500-3000U，有过敏反应

TIG250-500U，无过敏反应、清创

治疗:死亡率10%

(1)除毒素来源

(2)中和游离毒素

(3)药物控制痉挛

(3)防治并发症

护理：

护理评估:受伤史、深部感染史、预防接种史、典型特征、并发症的评估

护理问题:窒息的危险、受伤的危险、体液不足的危险、尿潴留

营养失调护理措施:病房要求、保持呼吸道通畅、预防呼吸道并发症、加强营养、防止损伤、加强基础护理、人工冬眠护理、留置尿管、严格隔离消毒健康教育：不可忽视小伤、深部感染的正确、处理和伤后破伤风预防注射、定期接受破伤风预防注射

第一节软组织的急性化脓性感染疖(furuncle)

疖：单个毛囊及其周围组织的化脓性感染。

致病菌：金黄色葡萄球菌

临床表现：红肿痛的小结节黄白色脓栓

疖病：同时或反复发生在身体各处的多发疖肿。

处理：初起红肿阶段：外敷

已成脓阶段：切开痈(carbuncle):

定义：邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染

致病菌：金黄色葡萄球菌

临床表现：早期：局部呈一片暗红色的炎性浸润而隆起，界限不清

进展：中央区出现多个脓点，蜂窝状

全身症状：头痛、白细胞升高

处理原则：

抗生素：青霉素、黄胺类、头孢类

初期：鱼石脂软膏、金黄散敷帖

切开引流：急性蜂窝组织炎(acutecellulites)：蜂窝组织炎：疏松结缔组织的急性感染皮下蜂窝组织炎：真皮和皮下组织的急性化脓性感染。

致病菌：溶血性链球菌

金黄色葡萄球菌

厌氧菌

特点：扩散迅速临床表现：(1)恶寒、发热、全身不适

(2)患处红肿胀痛、表皮发红、后退色、红肿界限不清。

(3)区域淋巴结肿痛

(4)破溃出脓

处理原则：(1)全身支持

(2)抗生素治疗

(3)切开引流丹毒：致病菌：B-溶血性链球菌

部位：面部和下肢的网状淋巴管

临床表现：发热、畏寒、头痛、片状红班，色鲜红，边界清楚、指压退色，松压后恢复、区域淋巴结肿大

治疗：50%硫酸镁湿热敷、抗生素、中药护理：

护理评估：病史

全身反应和局部化脓性病灶的评估

确定致病菌

护理问题：皮肤、组织完整性受损、体温过高、疼痛、舒适性改变护理措施：(1)监测体温

.(2)注意面颈部感染的进展

.(3)卧床休息

.(3)局部理疗

.(4)脓肿波动感

.(5)换药(6)使用抗生素

.(7)止痛剂健康教育：注意个人卫生、避免使用油性药膏、衣服、枕巾、床单应消毒，预防交叉感染甲沟炎和指头炎：

致病菌：金黄色葡萄球菌

临床表现：红肿、疼痛、形成脓肿--波动感、扩散到另侧甲沟

深层蔓延指头炎：指头肿胀、发红、刺痛跳痛--随血管搏动发热等全身症状

治疗原则

早期：鱼石脂软膏，高渗盐水浸泡、抗生素、止痛剂、切开引流处理原则：(1)全身性抗生素使用

(2)切开减压护理

护理评估：

病史：手部创(刺)伤后疼痛、明显的定位特征、预防术后功能障碍并发症

护理问题：(1)疼痛

(2)皮肤完整性受损

(3)舒适性改变

护理措施：

(1)制动和抬高患肢

(2)镇痛止痛

(3)及早作好切开引流准备

(4)警惕肌腱组织坏死或感染扩散

(5)抗生素久不愈合－异物或骨髓炎的可能

健康教育：功能锻炼、重视手的保护3.如何区别疖与疖病？复习微生物学详细讲述掌握理解重点内容鉴别诊断和观察重点图示掌握要求掌握内容举例说明其重要性复习

教案首页学科外科护理学教师王鸽课题损伤与烧伤病人的护理专业护理教材及主要参考书教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》人民卫生出版社第二版《外科护理学》本科《外科护理学》第四版教学目的1、了解损伤的病因及分类：2、了解创伤的病病理生理变化及创伤的修复；3、熟悉创伤的临床表现及严重并发症；4、了解烧伤的病因、病理和病程演变；5、掌握烧伤面积、深度估计及烧伤病人病情观察；6、掌握对烧伤病人的护理计划的制定。教学重点1、烧伤面积、深度估计及烧伤病人病情观察。教学难点1、掌握烧伤面积、深度估计及烧伤病人病情观察；2、掌握对烧伤病人的护理计划的制定。教学方法理论联系实际具体讲解损伤与烧伤的临床表现与护理。结合临床病例重点讲授烧伤面积、深度估计、临床表现、烧伤的处理、输液方法、创面处理和烧伤并发症的防治及烧伤的护理、病室要求、病情观察、换药及创面护理。

教学内容备注损伤伤员的护理损伤(injury)指各类致伤因子对人体组织器管造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子，大致分为机械性.物理性.化学性和生物性损伤。第一节损伤概论损伤分类（一）按致伤原因分类（二）按受伤部位分类（三）按皮肤完整性分类（四）按受伤程度分类病理生理（一）创伤性局部炎症反应（二）创伤性全身反应1.体温反应2.神经内分泌反应3.代谢反应4.免疫反应创伤的修复（一）创伤修复过程1.充填期2.增长期3.塑型期（二）伤口愈合类型1.一期愈合2.二期愈合影响伤口愈合的因素1.年龄2.慢性疾病3.伤口特点4.感染和异物5.营养状况6.类固醇类激素7.缝合技术和材料8.心理压力临床表现和诊断（一）局部症状1.疼痛2.局部肿胀3.功能障碍4.创伤和创面（1）挫伤(contusion)（2）擦伤（3）刺伤（4）切割伤(incisedwound)（5）撕裂伤（6）穿透伤（二）全身症状1.发热2.生命体征变化3.其它处理原则（一）清创术1.清洗去污2.清创3.缝合4.包扎（二）熬料交换1.换药步骤（1）通知病人（2）准备（3）操作：①取下②消毒皮肤③清理伤口④创面用药⑤置引流物⑥包扎伤口（4）换药后处理2.肉芽创面的观察与处理3.伤口引流的使用4.换药时间5.拆线并发症和防治（一）局部并发症1.伤口出血2.伤口感染3.伤口裂开（二）全身并发症1.急性肾衰竭(1)少尿或无尿1）水、电解质、酸碱平衡失调2）氮质血症和尿毒症3）出血征象（2）多尿期1）在开始一周2）肾功能逐渐恢复阶段2.急性呼吸窘迫综合征（1）呼吸支持（2）循坏支持（3）抗感染（4）其他第二节护理创伤救护（一）采集受伤史（二）现场急救和评估1.保持呼吸道通畅和换气2.控制外出血3.迅速补充血容量4.包扎、封闭体腔伤口5.有效固定骨折、脱位6.严格监护和创伤评估