高血压个体化治疗思考

高血压的个体化治疗思考降低血压是减少心血管风险硬道理降压达标并维持达标是高血压治疗的最主要内容胰岛素抵抗原发性高血压发病机制的异质性高血压血管结构神经性高反应性肥胖应激G2P2G3P3G4P4Laragh法：依据肾素水平的降压药选择低肾素：抗钠-容量的“V”药物高肾素：抗RAAS的“R”药物利尿剂钙拮抗剂ACEIARBβ阻滞剂临床降压药物选择的基本原则年龄1年轻患者年轻患者RAS激活容量增加“R”“V”ACEI/ARB（A）β阻滞剂（B）钙拮抗剂（C）利尿剂（D）肾素临床降压药物选择的基本原则盐-盐敏感性2低盐饮食盐不敏感RAS激活容量增加“R”“V”ACEI/ARB（A）β阻滞剂（B）钙拮抗剂（C）利尿剂（D）肾素高盐饮食盐敏感性一些特殊临床状况恶性高血压单侧肾动脉狭窄高肾素原发性高血压嗜铬细胞瘤中PA原发性高血压双侧肾动脉狭窄低肾素原发性高血压醛固酮增多症3“V”钠水容量钙拮抗剂利尿剂ACEIARB“R”肾素水平高血压药物治疗的个体化选择1.高肾素及高交感活性患者----RASI（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂；2.容量增高（高盐饮食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者----钙拮抗剂、利尿剂；3.eGFR≤30ml/(min·1.73m2)患者----袢利尿剂；高血压药物治疗的个体化选择4.非透析肾功能不全，RASI受限，应增加钙拮抗剂剂量+β受体阻滞剂；5.肥胖患者应增加RASI的剂量、利尿剂；6.以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂、利尿剂应加量。高盐摄入-盐敏感性高血压的处理盐敏感性（Saltsensitivity）指相对高盐摄入导致的血压升高，是存在于人群中部分个体的一种血压对盐的遗传易感性：HypertensionSaltsensitivitySalt高盐-盐敏感性高血压盐敏感者存在遗传性钠离子的转运障碍，肾钠排泄异常，肾脏钠潴留倾向。研究显示：高盐抑制肾素活性盐敏感性高血压多属低肾素容量依耐性高血压血浆肾素活性（Ng/ml/h）N=35血压正常者N=35高血压患者P＜0.0180.4%69.4%高盐-盐敏感性高血压药物治疗首选”V”类药利尿剂（D）钙拮抗剂（C）CCB/利尿剂更有效降低高盐患者血压CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果血压变化（mmHg）收缩压舒张压P＜0.01P＜0.01RAAS阻断剂剂量反应曲线的异质性高肾素低肾素剂量剂量血压反应血压反应RASIRASIRASI+利尿剂联合剂量反应曲线剂量血压反应低肾素+限盐

利尿剂肥胖相关高血压越来越多证据提示肥胖与胰岛素抵抗同顽固性高血压与CKD相关，临床中应更重视这一类人群的危险因素控制肥胖相关性高血压病理生理机制肥胖患者中，RAAS的异常激活可导致胰岛素抵抗、交感神经激活、免疫功能失调和肾脏水钠平衡紊乱，共同导致心血管和肾脏功能障碍肥胖相关性高血压的药物选择RAAS阻断剂作为首选降压药；肥胖患者常伴高容量，RAAS阻断剂可联用低剂量噻嗪类利尿剂；二嗪吡啶类钙拮抗剂对降压有效；醛固酮受体拮抗剂螺内酯有助于难治性肥胖相关性高血压患者血压控制；Β受体阻滞剂不作首选。肾脏交感神经射频消融术为治疗难治性高血压新方法。肥胖相关性高血压伴胰岛素抵抗除运动减肥以外改善糖耐量药物治疗二甲双胍或α糖苷酶抑制剂

胰岛素增敏剂

贝特类调脂药也有效OSAHS是高血压的独立危险因素基线呼吸暂停-呼吸不足指数（AHI）与随访5年后发生高血压的危险比值（WisconsinSleepCohortStudy）发生高血压的Odds比值＜55-14.9＞15呼吸暂停-呼吸不全指数阻塞性呼吸睡眠暂停与难治性高血压研究阻塞性呼吸睡眠暂停与顽固性高血压的关系，纳入难治性高血压患者41例，观察发现近83%的患者存在阻塞性呼吸睡眠暂停Prevalence(%)MeanAHI±SE(events/h)MenWomenAll95.8*64.7*82.932.2±4.514.0±3.124.7±3.2TablePrevalenceofobstrvctivesleepapnoea(OSA)andmeanapnoea-hypopnoeaindex(AHI)最近一项临床研究中报道，阻塞性呼吸睡眠暂停占难治性高血压患者的64%。国外指南将阻塞性呼吸睡眠暂停列为继发性高血压的主要原因！1.Hypertension.2011Nov;58()5:811-7.治疗引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状腺功能减低等；改变生活方式：是睡眠呼吸暂停相关性高血压治疗的基础，一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧为侧位睡眠等；无创气道正压通气治疗（CPAP）：被认为是目前成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法；口腔矫正器：适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。外科治疗优先推荐RAAS阻断剂（ACEI/ARB）。对睡眠各阶段均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用，可降低呼吸暂停低通气指数（AHI），对纠正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的影响，减少呼吸睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力。钙通道阻滞剂（CCB）有一定的治疗作用，但对快动眼睡眠期（REM）的血压无明显降低作用。β受体阻滞剂：OSAHS患者夜间缺氧可造成心动过缓，β受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力升高，致夜间缺氧更加严重，进一步加