正确认识心力衰竭

正确认识心力衰竭

----心力衰竭的前世和今生兰州大学第二医院心内科胡浩WilliamHarvey,1628

心力衰竭的现代概念心力衰竭并非独立疾病心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种器质性心脏病的最后的严重阶段。因结构或功能障碍导致心脏泵血功能不能满足代谢需要/心室充盈压异常升高才能正常泵血的一种病理生理状态心功能分级经典心功能分级NYHA分级现阶段心衰分期A期：有明确发生心力衰竭危险因素的病人，无心功能受损、心肌肥厚和各房室腔几何构型改变。B期：无心衰症状但有左室肥厚、功能受损证据。C期：现在或过去有心衰症状且有器质性心脏病。D期：症状反复发作的严重心衰。心力衰竭的发病率全球：共有患者2250万，每年新增200万。中国：患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，约有400万患者。美国：患病率2.2%，共有患者500万每年55万新增病例欧洲：有症状心衰发生率为0.4％～2％。欧洲3.9亿人口中至少有1000万心衰患者。澳大利亚：成年人患病率2%共有患者241,000人每年新增30,000人年龄相关的患病率

心力衰竭的死亡率住院死亡率心衰12.3%4年死亡率约50%，严重心衰1年死亡率≥50％。其5年生存率与恶性肿瘤相仿。心力衰竭的医疗负担美国：2004年估计288亿美元中国：？心力衰竭的病因变迁冠心病高血压风心病1980年36.88.034.42000年45.612.913.6心力衰竭发病机制认识

·处理对策的变迁40～60年代当时把心衰看作是一种水肿性疾患。试图以“心肾模式”来解释其临床表现：心衰—肾功能紊乱—钠水潴留。于是，强心、利尿便成为当时治疗心衰的主要措施。当时的强心剂只有洋地黄。

60年代末～70年代末发现血液动力学紊乱才是产生心衰症状的真正原因,也是心衰发生和发展的根本机制即，在初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用。从而便又产生了心衰的“心脏--循环模式”：心衰-血液动力学紊乱-心衰症状。据此，又在强心利尿的基础上广泛采用了周围血管扩张剂。至此，“强心、利尿、扩血管”这一心衰治疗学上的最基本模式便初步形成。血管扩张剂的应用，是心衰治疗学上70年代的一个重大变革。

常用的扩张剂有：直接扩张剂、硝普钠、硝酸酯类、α受体阻断剂，后来又诞生了Ca通道拮抗剂70年代70末～80年代末这十年期间无多大进步，更无质的变化。诞生了非洋地黄类正性肌力药物①β受体激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农。

从而，使不能使用洋地黄的心衰患者也有了强心剂80年代末～90年代末此间，心衰的研究极为活跃。认识到治疗心衰的目的不应再局限于改善血液动力学，而是应将重点着眼于防止和延缓心衰恶性循环的发生和发展及降低死亡率上。其间也渐认识到心衰发恶性循环的原因是由其“代偿机制”所引发的。从而，也就针对代偿机制产生了许多具有质变性质的心衰治疗方法。但仍未找到心衰的根治性方法。首先提出了心衰的“心脏-神经体液模式”认识到心衰发生后其代偿性的神经体液紊乱，是导致心衰恶性循环的重要因素。如交感神经兴奋亢进、儿茶酚胺增多、肾素-血管紧张素系统过度激活、内皮素增加、心房肽（利钠素）减少等。同时也认识到慢性心衰时神经激素的激活不仅对血动学有恶化作用，而且有独立于血液动力学以外的、对心肌的直接毒性作用，从而促进心衰的恶化和发展。于是也就产生了抗神经内分泌治疗的观点，认识到心衰的治疗不能再停留在仅仅要求纠正血液动力学紊乱水平上了，而是还应该干预代偿机制所造成的神经内分泌紊乱。从而明显改善了心衰病人的远期预后延长了存活期。至此心衰的治疗除强心利尿扩血管外又增添了抗神经内分泌紊乱这一措施。评价和开发一种新药和新疗法也以能否抗神经内分泌紊乱为标准80年代末～90年代末1最先发现的是：肾素血管紧张素的过度

激活对心衰的负面影响80年代末～90年代末（一）心衰的“神经体液模式”分泌肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素II受体血管紧张素转换酶钠离子重吸收增加醛固酮释放增加交干外流增加儿茶酚胺增加血管平滑肌收缩血管及心脏增生心脏前负荷增加心脏后负荷增加心肌氧耗增加心衰交感兴奋肝球旁细胞上β兴奋细胞内钙下降缓激肽降解1肾素血管紧张素系统于是，便又广泛采用了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心衰。采用ACEI治疗心衰是80年代中期心衰治疗学上的又一大进步，更是继血管扩张剂之后的第二个里程碑。这一时段内，ACEI治疗心衰，全球沸腾，蓬勃开展。改善症状、延长生存期、降低死亡率等所获益处被诸多事实所证实也被各级医务人员所承认。最终将ACEI定论为治疗心衰的必备药物。

80末～90末（一）神经体液模式

2交感神经和儿茶酚胺且认识到ACEI对交感神经系的过度激活无改善作用。80末～90末（一）心衰的神经体液模式心衰交感神经兴奋儿茶酚胺增加去甲肾上腺素致心肌细胞增生直接损害心肌（心肌毒性作用）心律失常心肌收缩协调性下降激活肾素血管紧张素系统α受体兴奋β受体兴奋血管收缩静脉收缩动脉收缩心率增快心肌收缩力增强心肌β受体下调心脏前负荷增加心脏后负荷增加心肌氧耗增加心脏功能逐渐下降2交感神经和儿茶酚胺随之便又产生了β受体治疗慢性心衰的新观点。这一理论的产生是由73年瑞典一位教授用倍他乐克控制心衰病人心率时意外发现病情得到缓解这一现象所引发的。后又有陆续报道，85年美国等三个国家进行了大规模实验给于了证实，发现确实能够降低死亡率和猝死率。研究逐渐深入，由争论到定论。首先确定用于慢性扩张型心肌病所引起的心衰，最终又认为可用于所有慢性心衰病人。80末～90末（一）心衰的神经体液模式β阻剂治疗心衰应选用特异的β1阻滞剂。至于是哪一个药物，尚无足够的证据表明谁比谁好。但较多使用美多心安。而2001.9.欧洲心脏病学会第23届年会则指出：并非所有的β阻剂均可使心衰患者获益，即在治疗心衰方面，β阻剂不存在类作用。目前只有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔三种可用于治疗心衰。

3其它体液因子心房肽（利钠素）减少内皮素增加于是也相应地提出了用心房肽和内皮素受体阻断剂治疗心衰问题，但一直未能完满解决和推广。内皮素是目前发现的最强的血管收缩物质，其活性是血管紧张素Ⅱ的10倍。因此内皮素受体阻断剂治疗心衰倍受重视。第一代内皮素受体阻断剂是肽类化合物，其体内半衰期短、口服效低。于是又开发了第二代阻断剂——非肽类内皮素受体阻断剂，它们在临床上已显示出较好的疗效。80末～90末（一）心衰的神经体液模式

4随着对ACEI的应用和研究，发现ACEI并不能真正完全阻滞血管紧张素II（AngII）的生成（出现所谓AngII逃逸现象），因此也不能真正达到预期的治疗效果。后研究发现，之所以如此，是因为血管紧张素转换酶（ACE）使AngI转换为AngII只是转换途径之一（称之为经典途径）另外还存在着一个更大的转换途径（非经典途径、旁路途径）。80末～90末（一）心衰的神经体液模式血管紧张素原AngIAngII肾素ACE组织蛋白酶GCAGE胃促胰酶旁路途径（80%）经点途径（20%）组织蛋白酶广泛存在于人体组织中，是最强和最特异的AngII合成酶，在心脏，80%AngII是由胃促胰酶作用而生成。因此旁路途径是AngII生成的重要途径。tPA组织蛋白酶tonin可见，要完全消除AngII的作用，只有同时阻断经典和旁路两个途径来完全抑制它的生成或者是从受体水平阻断它的作用发挥才能达到目的。可是，多年的研究表明，前者难以做到，后者可以实现。于是，AngII受体拮抗剂治疗心衰的设想便应运而生。AngII受体（AT）分为AT1和AT2两个亚型，前者担当传统所知道的肾素血管紧张素系统的“恶性”作用，而后者则起到与前者相反的保护作用（血管扩张、生长抑制、细胞程序化调亡等）。AngIIAT1AT2钠离子重吸收增加醛固酮释放增加交感外流增加NE作用增加血管扩张生长抑制细胞程序化调亡最后便诞生了AT1拮抗剂。这样既阻断了AT1的“恶性”作用，同时又因AngII的进一步增多而使AT2的兴奋性更强、保护性更大。显然要比ACEI的效果强的多。近期，用AT1拮抗剂治疗心衰的势头正在兴起。AT1拮抗剂有：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。（二）认识到心肌的超负荷状态和能量饥饿状态也是心衰发生恶性循环的一个重要机制

1更强调β阻滞剂的应用。

2强调治疗心衰应该注重供能物质的使用。如：果糖、心先安、美心力、美乐心等。

3这时又把极化液重新提到了重要位置。

4自然也就把能够增加氧耗的强心剂另眼相看了，认为其缺点大于优点，尤其是β激动剂。这种前提下，洋地黄也曾一度被否决，后又被平反(认识到洋地黄是唯一不增加死亡率的正性肌力药，且是唯一不激活交干神经反而兴奋迷走神经者。不过它却是正性肌力最弱者）。

80年代末～90年代末（三）后来（90年代以后）又进一步认识到心衰发生和发展的重要病理基础是心室重构，且是发病率和死亡率的决定因素。1认为心衰是由于启动因素诱发代偿机制及循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌，这些代偿和激素又诱发了心室重构（其中AngII作用较大），后者有加重了心肌缺血、缺氧、缺能及顺应性减退等，进而使心衰进一步加重。2可见，心衰一旦发生，心室重构也就随之而来，这时无论病因是否还再存在，心衰都难免发生恶性循环。也就是说，由于心室重构的存在，心衰序幕一旦拉开，那是无法闭幕的。于是心衰的治疗学概念也就发生了根本性转变，即从短期的、血动学/药理学措施，转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。80年代末～90年代末

此时认为，一个治疗心衰的药物或方法其目标都应该是能够阻止或逆转心室重构，即，应有抗重塑效应。1于是，ACEI及AT1拮抗剂在心衰治疗中的地位就更显得极为重要。ACEI首先被证明有抗重塑作用。2随之，β阻剂也有能防治心室重构的作用也渐被循证医学所证实。3醛固酮在心室重构中的作用也随之被重视，因此氨体舒通也渐被用于心室