血气分析阅读与应用

血气分析的临床应用李连第青岛大学医学院附属医院血气分析定义严格用血气分析仪对动脉血氧分压和二氧化碳分压的测定临床包括对动静脉血气（PaO2,PaCO2）酸碱成分(HCO3-,pH)电解质(K+,Na+,Cl-)的综合分析判断机体内环境常用指标正常值指标正常范围平均值PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg40HCO3-21-27mmHg24pH7.35-7.457.4K+3.5-5.5mmol/L4.5Na+135-145mmol/L140Cl-95-105mmol/L100(H-H)公式

Henderson-Hassalbach

pH=pk+Log(HCO3-/H2CO3)=pk+Log(HCO3-/Pco2×0.03)=pK+Log（肾/肺）分子反映代谢分量，分母反映呼吸分量设定无酸碱紊乱（或保持比值20/1）PH=6.1+Log（24/40×0.03）=7.4

电中性原理细胞外液阴阳离子总量必须相等阳离子总浓度=阴离子总浓度细胞外液各种酸碱成分的比值必须适当是平衡、是代偿、通过代偿维持平衡(细胞内外肌体内外)血气分析的基本原理细胞内外阴阳离子种类细胞外液Na＋Ca＋＋Cl－HCO3－细胞内液K＋Mg２＋HPO4－SO4２＋缓冲

缓冲：将强酸变弱酸,强碱变弱碱是通过缓冲对来完成主要缓冲对(1)HCO3-/H2CO3作用最大(2)Na2HPO4/NaH2PO4(3)NaPr/HPr(4)HB02/[HB+O2]HB+CO2HBNHCOOH(5)HCO3-/不可挥发酸如何代偿?肺脏HCO3-↓排CO2↑

pH正常HCO3-↑排CO2↓

pH正常肾脏HCO3-↑

排HCO3-↑泌H+排A↓

pH正常HCO3-↓

排HCO3-↓泌H+排A↑

pH正常目的保证HCO3-/PCO2=20/1

pH正常酸碱平衡的调节时相调节方式作用机制开始时间高峰时间基本结束时间1缓冲系统化学反应即刻30min2肺呼出CO210-20min12-24h72h3细胞内外液离子交换2-4h24-36h4肾排H+回收碱6-7h3-4d7-14d单纯酸碱失衡类型及相应检测值的变化单纯性PHHCO3-CO2

代酸↓↓↓代碱↑↑↑呼酸↓↑↑呼碱↑↓↓混合酸碱失衡类型及相应检测值的变化相加性PHHCO3-PCO2呼酸+代酸

↓↑呼碱+代碱

↑↓相抵性呼酸+代碱↑↓↑↑呼碱+代酸↑↓↓↓代酸+代碱↑↓↑↓↑↓三元性呼酸+代酸+代碱↑↓↑↓↑↓呼碱+代酸+代碱↑↓↑↓↑↓何为急性与慢性酸碱失衡?缘于代偿代谢性酸碱失衡:没有急慢性之分呼吸性酸碱失衡:主要由肾脏代偿,并以其是否开始判断呼酸ΔpH/ΔPCO2=0.008(急性)=0.003(慢性)呼碱ΔpH/ΔPCO2=0.008(急性)=0.017(慢性)离子交换细胞内外主要交换形式H+←→K+H+←→

Na+Na+←→

K+,1H++2Na+←→3K+Cl-←→HCO3-(氯离子转移)高氯、高钾←→代酸低氯、低钾←→代碱酸中毒←→K+↑碱中毒←→K+↓pH0.1≈0.6K+肾小管内外交换阴离子间隙（AG）阳离子总浓度=阴离子总浓度AG：细胞外液未测定阴离子和未测定阳离子之差AG=Na+-[Cl-+HCO3-]=12±4AG>16mmol/L,为高AG代酸低蛋白血症可变化用于区分代酸类型诊断混合型酸碱紊乱单纯性酸碱失衡预计代偿公式

失衡类型预计代偿公式代偿极限代酸PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±215mmHg代碱PaCO2=0.7×[HCO3-]+20

±1.555mmHg急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2×0.07±1.530mmol/L慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2×0.35±5.5842mmol/L急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2×0.2±2.518mmol/L慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2×0.5±2.515mmol/L酸碱失衡的诊断单纯性酸碱失衡的诊断1.原发失衡决定pH高低例哮喘患者pH7.512,PaCO221.5,HCO3-17.6诊断：呼碱失代偿2.紧密结合临床例肺心病患者pH7.33,PaCO256,HCO3-30诊断：呼酸失代偿3.一般呼吸系统疾病原发为PaCO2，非呼吸系统疾病原发为HCO3-例休克患者，pH7.30,PaCO225,HCO3-12诊断：代酸失代偿酸碱失衡的诊断4.当PaCO2和HCO3-变化方向不一致时，肯定有两种酸碱失衡例:pH7.19，PaCO254,HCO3-20诊断呼酸+代酸5.如果pH值正常而PCO2异常,则混合性酸碱失衡存在

例：pH7.38，PaCO256,HCO3-35诊断呼酸+代碱6.当代偿值超过极限值，表明有二重酸碱失衡例：肺心病pH7.40,PaCO273.5,HCO3-46诊断呼酸+代碱代偿公式的应用肺心病，pH7.33,PaCO256,HCO3-301.确定原发失衡2.预计HCO3-=24+0.35×[56-40]±5.58=24.02～35.183.结论呼酸失代偿代偿公式的应用腹泻病人pH7.49，PaCO247,HCO3-37K+2.5,Na+130,Cl-92确定原发失衡代入公式：预计PaCO2=20+0.7×37±5=40.9～50.9结论：代碱失代偿代偿公式的应用尿毒症，pH7.32,PaCO235,HCO3-18,Na+140,Cl-96

1.确定原发失衡2.预计PaCO2=1.5×18+8±2=33～373.AG=Na+-[Cl-+HCO3-]=140-[96+18]=264.结论：代酸(高AG代酸)代偿公式的应用腹泻，pH7.30,PaCO231,HCO3-15,Na+140,Cl-1151.确定原发失衡2.AG=103.Cl-增高4.结论：高氯代酸代偿公式的应用糖尿病酮症酸中毒，pH7.11,PaCO216,HCO3-5,Na+140,Cl-1151.确定原发失衡2.AG=Na+-[Cl-+HCO3-]=140-[115+5]=20高AG代酸3.ΔHCO3-=ΔCl-+ΔAG高氯代酸4.结论：混合型酸中毒（高AG+高氯）二重性酸碱失衡肺心病，pH7.40,PaCO267,HCO3-40,Na+140,K+3.5，Cl-901.呼酸2.预计HCO3-=24+0.35×(67-40)±5.58=27.87～39.03实际为40>39.03提示代碱结论：呼酸+代碱二重性酸碱失衡肺心病，pH7.182,PaCO254,HCO3-20,Na+140,K+5.8，Cl-961.PaCO2=54呼酸2.HCO3-与PaCO2变化方向不一致代酸

3.AG=140-(96+20)=24高AG代酸结论：呼酸+高AG代酸二重性酸碱失衡

pH7.352,PaCO236,HCO3-20，Na+143,K+5.0，Cl-1001.AG=143-(100+20)=23高AG代酸2.根据电中性原理ΔAG=ΔHCO3-

ΔAG=23-16=8ΔHCO3-=24-20=4

ΔAG>ΔHCO3-代碱结论：高AG代酸+代碱二重性酸碱失衡pH7.352,PaCO236,HCO3-20,Na+140,K+5.0，Cl-1151.ΔCl-=115-100=15HCO3-<24高氯性代酸2.ΔHCO3-=24-20=4根据电中性原理ΔCl-=ΔHCO3-而ΔCl->ΔHCO3-结论：高氯性代酸+代碱三重性酸碱失衡（TABD）呼酸型：呼酸+代酸+代碱呼碱型：呼碱+代酸+代碱呼酸与呼碱不可同存呼酸与呼碱为骨干高AG与低氯为特点潜在HCO3-为判断指标潜在HCO3-根据电中性原理，AG增高必等量消耗HCO3-,使之降低，降低后的HCO3-是“表现HCO3-”未被消耗前的HCO3-是“潜在HCO3-”。潜在HCO3-=表现HCO3-+ΔAG如某病人AG=20,HCO3-=26则表现HCO3-为26，潜在HCO3-为30呼碱型TABDpH7.43,PaCO233,HCO3-22,Na+140,K+3.4，Cl-1001.PaCO2=33为呼碱2.AG=18为代酸3.潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG=22+2=244.预计HCO3-=24-0.5×（40-33）±2.5=18～23潜在HCO3-为24>23故存在代碱结论：呼碱+代酸+代碱呼酸型TABDpH7.37,PaCO260,HCO3-34,Na+140,K+4.3，Cl-861.PaCO2=60呼酸2.AG=20代酸3.潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG=34+4=384.预计HCO3-=24+0.35×（60-40）±5.58=25.42～36.58潜在HCO3-为38>36.58代碱结论：呼酸+代酸+代碱酸碱失衡诊断的基本原则密切结合临床观察AG与血氯，判断有无代酸计算潜在HCO3-分清原发失衡，计算预计代偿值同步测定血Na+、K+、Cl-，注意其与血气的关系参考血BUN、Cr、血糖、尿酮体的变化，有条件直接测定血乳酸、丙酮酸酸碱失衡诊断中需注意的问题检验血气分析报告是否有误差密切结合临床动态观察对AG意义的正确认识(高钠、低钾、血浓缩)血气和电解质采样必须同步区分原发失衡和代偿反应的临床意义病情重而PH“正常”，往往提示有混合型酸碱失衡避免重视酸碱失衡，忽视对血气分析的错误酸碱失衡治疗的基本原则首先治疗原发病，改善呼吸循环及各器官功能。无论何种酸碱失衡，在治疗原发病的基础上，多数病例经纠正水盐代谢及电解质紊乱即可。经上述治疗，仍不改善，才考虑适当补充碱或酸，并在血气监护下小心调整，不能机械按公式计算补充。对于混合型酸碱失衡，要注意动态监测，抓主要矛盾，权衡利弊，兼顾全局、切忌盲目。纠正酸碱、电解质失衡注意事项宁酸勿碱PH<7.2,HCO3-<5碱中毒补充K+、Cl-注意Mg++C