喘病中医诊疗方案

喘病（急、慢性心力衰竭）中医诊疗方案（修订版）一、概念喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧等症。多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功效不全等。本方案合用于因心血管疾病、肺部疾病所致的急、慢性心力衰竭。

二、诊疗原则（一）中医诊疗原则1、临床体现特点：喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特性。2、发病特点：多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累而诱发。（二）西医诊疗原则现在临床上心力衰竭的诊疗重要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床体现和必要的辅助检查阳性成果来拟定。心力衰竭诊疗的原则重要原则：阵发性夜间呼吸困难，颈静脉怒张，肺啰音，心脏扩大，急性肺水肿，第三心音奔马律，静脉压增高>16cmH20。次要原则：踝部水肿，夜间咳嗽，活动后呼吸困难，肝肿大，胸腔积液，肺活量减少至最大肺活量的1/3，心动过速>120次/分。重要或次要原则涉及：治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。符合二项重要原则，或符合一项重要原则及二项次要原则者可确立诊疗心力衰竭。（附：常见急、慢性心衰分论诊疗原则）：1、急性心力衰竭的诊疗原则：症状：严重呼吸困难，每分钟呼吸可达30—40次，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。体征：两肺内可闻水泡音和哮鸣音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音削弱，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，心律失常。2、慢性心衰诊疗原则：①左心衰诊疗原则：呼吸困难:左心衰最常见症状。涉及劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部淤血、肺活量减低引发。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。咳嗽、咳痰、咯血，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，以咯白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引发大咯血。其它:可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功效损害症状等。②右心衰诊疗原则：上腹胀满，为右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重者可涉及全身,多于黄昏出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。紫绀:右心衰竭者多有不同程度的紫绀。神经系统症状:可有神通过敏,失眠,嗜睡等症状。心脏体征:重要为原有心脏病体现。③全心衰诊疗原则:是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰出现后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等体现为左右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰竭的体现重要为心排血量减少的有关症状和体征。3、心功效不全的程度判断（1）NYHA心功效分级:Ⅰ级,日常活动无心衰症状;Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力;Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。（2）6分钟步行实验:此办法安全、简便、易行,已逐步在临床应用,不仅能评定病人的运动耐力,并且可预测患者预后。根据USCarvedilol研究设定的原则:6分钟步行距离＜150m为重度心衰;150-450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰,可作为参考。4、液体潴留及其严重程度判断:液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应统计体重,注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝脏肿大,检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音以发现腹水。三、分证论治（注：①主症②兼症③舌脉象）（一）风寒束肺①喘急胸闷，咳嗽痰多清稀。②头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。③舌苔薄白，脉浮紧。（二）风热犯肺①喘促气粗，咳嗽痰黄而粘稠，心胸烦闷。②口干而渴，发热恶风。③舌边红，苔薄黄，脉浮数。（三）痰湿蕴肺①喘咳胸满闷窒，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。②脘痞腹胀，口腻。③舌质淡，苔白腻，脉弦滑。（四）水气凌心①气喘息涌，痰多呈泡沫状，胸满不能平卧，肢体浮肿，心悸怔忡，尿少肢冷③舌苔白滑，脉弦细数。（五）肺脾两虚①喘息短促无力，语声低微，自汗心悸，面色白光白，神疲乏力③舌淡苔少，脉弱。（六）肺肾两虚①喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，气不接续，胸闷如窒，不能平卧。②痰多而粘，或心烦不寐，唇甲紫绀。③舌质紫或舌红苔少，脉微疾或结、代。四、鉴别诊疗（一）、与气短鉴别：喘病与气短同为呼吸异常，但喘病是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特性；气短亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气局限性以息，似喘而无声，尚可平卧。（二）、与哮病鉴别：哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种重复发作的疾病，喘指气息言，为呼吸气促困难，是多个急慢性疾病的一种症状。普通来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。五、治疗方案（一）、西医急救解决治疗原则：快速有效地纠正缺氧，减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，消除诱因。根据心衰不同类型选择下列急救方法。1、鼻导管吸氧或面罩给氧。2、减少心脏前负荷：减少静脉向心回流从而减少肺毛细血管液体静压，可减少肺内积聚的液体量，应用办法有下列几个：①体位：直坐位，两腿下垂于床边。②盐酸吗啡注射液5—10mg肌注，3—4小时重复给药。③快作用强力利尿剂：呋塞米注射液20—40mg静注。④血管扩张剂：首选硝酸甘油注射液10mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。注射用硝普钠12.5mg-25mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。甲磺酸酚妥拉明注射液10mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。以上使用时根据血压调泵速。3、增强心肌收缩力：①洋地黄：50％GS20ml＋去乙酰毛花苷0.2—0.4mgiv10－20min推完，必要时2小时后可重复，24小时不大于1.2mg。重要用于心脏负荷减轻后支持心肌，重要适应症是肺水肿由快速型室上性心律失常引发。②盐酸多巴胺注射液：0.9%NS50ml＋多巴胺60mg以每小时3-5ml微量泵入，根据血压调速。特别运用于伴有低血压的心源性肺水肿病人。③盐酸多巴酚丁胺注射液：0.9%NS40ml＋多巴酚丁胺40mg以每小时3-5ml微量泵入，根据血压调速。增加心输出量，但不增加心率和体循环阻力，故在增加心肌收缩力的同时减少心肌耗氧量，经常应用在急性心梗急性期并发肺水肿时。4、氨茶碱注射液：0.9%NS150ml＋氨茶碱0.25iv10gtt/min.合用于心衰时合并慢性肺部疾病，可闻及哮鸣音的患者。5、减少心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔注射液5ml加入5%G.S500ml或0.9%NS500ml静脉滴注。（二）中医急救解决1、风寒束肺、风热犯肺、痰湿蕴肺、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚均伴有心脉瘀阻，可用活血化瘀药品：丹参川芎嗪注射液10ml（或灯盏细辛注射液20ml、香丹注射液20ml、血塞通注射液500mg）加入5﹪G.S或0.9﹪N.S250ml静滴。2、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚发展为心阳暴脱可用参附注射液30-60ml加入5%GS或0.9%NS100—250ml静滴。3、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚偏心气局限性可用黄芪注射液30-60ml加入5﹪GS或0.9﹪NS150ml—250ml静滴；偏气阴两虚可用生脉注射液30-60ml加入5﹪GS或0.9﹪NS150ml—250ml静滴。六、辨证治疗治疗原则实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肾、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适宜解决。1.风寒闭肺治法：散寒宣肺、降气平喘方药：麻黄汤加减炙甘草10g桂枝20g杏仁（冲）20g炙麻黄10-30g法半夏20g苏子（冲）20g细辛（后下）10g五味子30g枳实20g云茯苓30g2.风热犯肺治法：疏风清热，降气平喘方药：麻杏石甘汤加味炙麻黄10-30g杏仁（冲）20g生石膏（先煎）30-60g炒黄芩30g苏子（冲）20g川贝母（兑服）20g法半夏20g大枣（擘）30g葶苈子（包煎）20g3.痰湿蕴肺治法：健脾化痰，降气平喘方药：①二陈汤合三子养亲汤加减②小青龙汤加减方①陈皮10g法半夏20g云茯苓30g炙甘草10g苏子（冲）20g白芥子10g炒白术20g厚朴20g潞党参30g方②炙麻黄10-30g细辛（后下）10g白芍药30g桂枝30g干姜30g五味子30g炙甘草20g法半夏20g杏仁（冲）20g地龙10g4.水气凌心治法：温阳利水，泻壅平喘方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减黑附子（开水先煎2小时）30-60g云茯苓30g炒白术20g白芍药20g生姜（切、自备）30g葶苈子（包煎）20g桂枝30g五味子30g细辛（后下）10g5.肺脾两虚治法：培土生金方药：金水六君煎加减熟地黄30g枳实20g陈皮10g法半夏20g潞党参30g炒白术20g杏仁（冲）20g五味子20g干姜30g细辛（后下）10g6．肺肾两虚治法：①益肺温肾、涤痰平喘。②温补脾肾，纳气利水。方药：①生脉散合麦味地黄汤加减②苓桂术甘汤加味方①五味子20g麦门冬30g潞党参30g葶苈子（包煎）30g云茯苓30g苏子（冲）20g白芥子10g降香（后下）5g肉桂（开水泡兑服）10g丹参20g方②黑附片（开水先煎２小时）30－60g桂枝30g炒白术30g云茯苓30g葶苈子（包煎）30g五味子20g干姜30g猪苓20g泽泻20g白豆蔻（后下）20g大腹皮20g丹参20g七、中医特色治疗（1）体针：以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。可选内关、间使、心俞、膈俞等。有呼吸困难者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、鱼际；食欲不振者加中脘、足三里。用补法。（2）耳针：主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。配穴选法：风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线；水肿重者加肾、脾；胸闷、气喘甚者加肺、胸。每次取3-5穴，中档刺激，留针30-60分钟，每日1次。两耳交替使用。10次为1个疗程。（3）艾灸：取心俞、内关、神门、巨阙。按艾卷温和灸法操作。每日1-2次，每次每穴灸15分钟,10次为1疗程。（4）推拿调养法：揉内关，掐合谷，揉曲池及三阴交，按胸骨，捏腋前，按神门，分推额前，捏上臂法，挤推背部，按肩胛，分肋