神经泌尿学的研究进展

神经泌尿学的研究进展

神经尿科是研究排尿的神经支配和神经调节的边缘综合学科。它涵盖了排尿、脊柱损伤科、神经科、康复科、妇科、慢性病科、儿科等学科，此外，它还与许多其他疾病的科学治疗、护理、康复、生物工程、药学等领域相关。国外神经泌尿学经历了较大的发展与变化,而我国该领域的学科体系、基础研究、临床诊疗等均刚刚起步,有待进一步开展与完善。近年来,国外学者对于人类膀胱储尿和排尿功能有一些新发现,最引人注目的是发现了膀胱传入神经支配的重要性。传入神经被认为能够在几种病理状态下为膀胱充盈、膀胱排空刺激提供信息。尿路上皮起着一个重要的感觉器官的作用,尿路上皮具有分泌特性、也具有代谢活性,可以看到裸露的轴突穿透上皮基层、为尿路上皮提供感觉神经支配。在尿路上皮的基层,存在有丰富的被假定为传入神经的神经丛,超微结构研究表明,这些神经纤维有许多清楚的、致密的、含核的囊泡存在于轴突的曲张体中;免疫组化研究表明,无髓神经纤维的香草样和嘌呤类受体存在于膀胱的基层,其在导致逼尿肌过度活动和膀胱过敏等病变中的准确作用有待进一步研究。传入神经纤维对于逼尿肌收缩的启动是极其重要的。关于人类脊髓功能的研究新近尚无更多进展,最近研究发现了脊髓传递下尿路感觉信号的一些神经通路。脊髓也具有许多复杂的节段反射,这可能是骶神经调节治疗逼尿肌过度活动的机理之一。功能性脑成像技术的出现为研究人类膀胱控制的神经学机理带来了新的曙光。动物实验表明,灰质对于膀胱传入冲动来说是一个重要的感觉传递中枢,正电子断层扫描(PET)成像研究证实了它在人类的中心作用。膀胱胀满感和尿急是两个过程,涉及不同的、复杂的神经元活动网络。膀胱充盈激活的区域位于大脑前叶,这可能就是膀胱胀满感后恰当的排尿位置判断、决定排尿,以及达到社会性控尿的神经控制基础。近年来,我国学者在下尿路基础研究领域也进行了一些有益的工作,但距该领域的国际前沿尚存在一定距离。在过去的20年里,国外对神经源性下尿路功能障碍的概念和理解经历了重要的变化。尿动力学和复杂神经生理技术的引入,为精确、详细地评估下尿路的功能状态铺平了道路。这些检查使我们能够确定逼尿肌和括约肌功能不全的病理生理基础和模式。在膀胱低压条件下实现充足的储尿对于维持下尿路功能障碍患者尿路的完整性是必需的,这一概念也强调了尿动力学检查的必要性。神经源性膀胱尿道功能障碍并不是一种静止的状态,随时间可以发生功能和形态学的改变。因此,专门的、规律的泌尿系复查对于达到上述目的是至关重要的。在对上尿路功能的评估中,泌尿系核磁水成像技术(MUR)能够提供有效的手段。近10年来,尿动力学技术在我国得到了极大的发展,为神经源性膀胱患者的评估提供了科学的手段。但是尿动力学知识尚有待进一步普及,尿动力学检查的质量有待提高、质量控制亟待强化,在一些大的中心应该开展影像尿动力学和上尿路检查,以评估复杂的神经源性膀胱的改变和上尿路变化。另外,对此类患者的尿路和肾功能的定期随访和评估体系也有待建立。国际尿控协会(ICS)已颁布了《尿动力学技术规范》,本期已进行介绍,希望能够在国内得到执行。目前国际公认神经源性膀胱尿道功能障碍治疗的目的和原则仍然是:①保护肾脏功能:膀胱必须有足够大的容积,并且能够低压储尿,在无高压及流出道无梗阻条件下能够完全排空膀胱,这是维系患者生命最重要的问题。②尿失禁的处理或重建控尿能力:这可以改善患者的生活质量。但是在我国,这样的目的和原则远未得到广大患者的接受和医务人员的重视,多数患者对泌尿系损害的严重性和危害程度认识不足,最终很大比例的患者死于肾功能衰竭。多数患者在受伤初期或出生后没有得到及时和科学的泌尿系管理,待出现严重泌尿系并发症后才到医院就诊。有些患者为了保持干燥,或保持挤压式自主排尿而不惜损毁上尿路和肾功能。因此,要在我国推广普及上述原则和目的,对于我国神经泌尿专业人员来说任重而道远。神经源性膀胱尿道功能障碍具有复杂的病因、复杂的病理生理基础和复杂的类型,因此,对于神经源性膀胱的治疗是极其复杂的综合工程,单一方法并不能解决所有类型的神经源性膀胱。在众多的治疗方法中,医生应根据患者病情和患者的需求进行选择。目前,间歇导尿在国外仍然是泌尿系管理的主要方法。需解决的问题是对比“无菌导尿”与“清洁导尿”,从医学角度出发来讨论何种导尿管、何种润滑剂或技术是最好的。但在我国,间歇导尿的理念仍很难为广大患者所接受,另外器材和经济问题也是制约该主流技术开展的原因。对于药物治疗,最近主要关注的是A型肉毒素治疗。将A型肉毒素注射入膀胱逼尿肌以治疗神经源性膀胱过度活动以及神经源性尿失禁,这一方法的有效性在国外已被确定、在国内也有报道,这一微创治疗在无效的抗胆碱药物治疗和外科手术治疗之间提供了一种新的治疗选择。有多种手术用以治疗神经源性逼尿肌过度活动症,骶神经传入阻滞术和膀胱扩大术具有不同适应症,各具优缺点,也各具发展前景。最近在神经泌尿学领域重要的革新是神经电调节和神经电刺激,其为目前治疗下尿路功能障碍颇具前景的途径。首先必须区别骶神经刺激术(SNS)或骶神经调节术(SNM)和骶神经前根刺激术(SARS)。神经调节治疗下尿路功能障碍已有30多年历史。SNM的效果主要是由能够将传入冲动输送入S2～S4骶髓节段或/和脑桥中脑排尿中枢的δ髓鞘传入神经纤维的电活动来实现的。因此,SNM主要被用于治疗那些具有能够达到中枢神经系统的完整感觉传入通路的特发性排尿功能障碍,如运动型及感觉型急迫性尿失禁、逼尿肌收缩无力等。我国学者也在SNM治疗骶裂及脊髓损伤等神经源性膀胱方面作了一些有意义的探索,但总体说来SNM治疗神经源性膀胱尚存在一些问题,如逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)的问题尚需解决。目前双导程的植入装置已经问世,因此可以进行双侧或两个节段的骶髓传入神经电刺激,以便增加临床效果。当前的研究主要集中于可调节的电流特征、或不同的电极设计,以便进一步改善疗效。SARS用以诱导一次能够导致膀胱排空的膀胱收缩。要达到这一目的,刺激电流强度就要高到足以激活无髓鞘的神经纤维,这一强度远远超过了疼痛阈值,因此限制了其在完全性脊髓损伤患者或少数残存部分感觉的不全脊髓损伤患者中的应用。目前,骶神经根刺激在临床上仅与完全性骶神经去传入术(SDAF)结合应用,SDAF即对所有能够将传入冲动输送进入S2～S4骶髓节段的传入背侧神经根进行外科横断。只有这种后根切断术才能够将膀胱由低顺应性的反射亢进状态转换为高顺应性的无反射状态,允许膀胱在低压力状态下能够连续储存大量尿液,达到控尿和保护上尿路功能的目的,但也可能带来残存勃起功能丧失、便秘加重等副作用。SARS在国外已有数十年历史,目前国内一些学者在该项技术上也进行了一些尝试、研究和开发。另外我国一些学者也在脊髓损伤后的神经细胞修复与再生,以及体神经-内脏神经人工反射弧的建立等技术方面进行了有意义的探索。外部集尿装置在研究克服阴茎回缩、皮肤病变等问题上似乎经历了有规律的变革,目前尚有待开发一种容易使用的、有效的、患者能够长期使用的外部集尿装置,这也是制约国内患者接受一些为保护肾功能而行括约肌切断术的原因。国内外的神经泌尿学在小儿和老年人群中具有很大的发展前景。小儿泌尿学研究的重点是脊柱裂(MMC)患儿肾脏损害的预防和治疗。鉴于全世界老年人群的快速增加,泌尿科及妇产泌尿科医生必须采取积极的姿态来治疗下尿路症状(LUTS),重视老年泌尿学的研究与发展;必须认识到,如果恰当地评估和分析病因及环境,老年尿失禁是能够被治愈或改善的。在老年人群中,脑血管意外和帕金森病等上中枢疾病对排尿的影响和处理应该得到进一步重视。在脊髓损伤(SCI)领域,我国的神经泌尿学应该学习西方的学科体系、处理流程和诊疗经验,在医务人员和患者中普及SCI后泌尿系管理的知识和经验,建立多学科协同管理SCI患者的团队,将SCI患者的早期科学泌尿系管理和并发症预防放在首位,杜绝或减少泌尿系并发症的发生;相应地,