李山林先生辨治萎缩性胃炎经验

李山林先生辨治萎缩性胃炎经验

李寿山是现代著名的中医作家，在50多年的时间里工作了50多年，善于治疗各种疾病，尤其是脾胃疾病。在学术思想上注重以胃气为本,崇尚脾胃学说,并致力研讨;上溯经典,探赜索隐,下涉各家,兼取众长,在长期医疗实践中,形成了独特的学术经验。兹简介如下。胃缓中泻，化瘀通下,胃缓则治中李老师寝馈于仲景学说,明其理而晓其义。认为仲景运用动态辨证法和综合辨证法,发展了脾胃学说的临床治疗学,使其理法方药归于完整的辨证论治体系中;进而指出仲景调理脾胃十三法是脾胃学说理论中系统工程的主要组成部分。因此,他对临床常见的脾胃病,擅用经法,化裁经方,诸如芍药甘草汤、半夏泻心汤、黄芪建中汤、旋复代赭汤、橘皮竹茹汤、葛根芩连汤、厚朴三物汤、吴茱萸汤、大柴胡汤、小柴胡汤、四逆散、黄连汤、理中丸、下瘀血汤、麦门冬汤、薯蓣丸、桃花汤、枳术丸……等方药,均为其青睐。对现代医学所称之慢性萎缩性胃炎,他认为其病位在胃,主证胃脘痞塞、满闷不舒、外无胀急之形,应以胃痞为辨治大法,提出萎缩性胃炎从“痞”论治的观点。他将该证分三个证型进行辨治:①本病以脾胃中虚为本,有兼寒、气滞、湿阻、火郁、血瘀之变,在治法上应以补、温、清、消、和五法随证化裁施治。病之初期,脾胃中虚为本,脾胃不和气滞为标,形成中虚气滞、升降失调的胃痞证,是本病的基础证型。治宜运用补、温、消、和四法化裁。自拟补中消痞汤(黄芪、党参、白术、枳实、炒白芍、桂枝、炙甘草、生姜、红枣等)随证加减。方由黄芪建中汤、枳术丸、理中丸化裁组成,消补兼施之法。②若迁延时日成胃热脾寒、中虚湿阻之胃痞证,为胃痞之兼证,运用补、消、和三法,组成和中消痞汤(党参、制半夏、黄连、炒白芍、干姜、丹参、蒲公英、炙甘草等)随证加减。方由半夏泻心汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤组成,以和中消痞。③若证见气郁化火、灼伤胃阴酿成中虚火郁、阴亏胃热之胃痞证,乃胃痞之变证,运用补、清、和三法,组成清中消痞汤(太子参、麦门冬、柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草等)随证加减。方由麦门冬汤、栀子豉汤、四逆散化裁组成。其所用之理法方药皆宗仲景之旨,足证李老师服膺仲景学说之至。,李老师私淑东垣的脾胃观,崇尚东垣升补脾阳之法,在临证治疗中常效法之。如治疗胃下垂病,他据《内经》胃缓证之病机分析,指出“脾应肉,肉坚大胃厚,肉么者胃薄……肉不坚者胃缓”。说明胃缓一证是由于脾胃中气不足、胃之肌肉薄弱下垂,久则气陷而滞,终致夹瘀使然。故选用东垣升补脾阳之法,补中益气汤化裁,组成升陷益胃汤。益气升陷、化瘀通络治之。药用黄芪、党参、白术、枳实、升麻、当归、川芎、炙甘草,随证加减,水煎服,疗效较好。他认为,继东垣脾胃论之后,对脾胃学说有发展创新者,当首推叶天士。叶氏指出,“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”,从而补充东垣脾胃论之养胃阴法。如他用益胃汤加减治疗噎膈、干燥综合征及乙肝等症,均收良效。其它历代医家对脾胃学说有建树者,他也兼而蓄之,如张景岳对脾胃与五脏关系的阐述,吴澄对脾阴之论述等。这些,对他脾胃观学术思想的形成,均有很大裨益。尽管如此,李老师脾胃观的源流,仍本《内经》之旨;对疾病的命名和病因病机的分析,亦多导源于《内经》。如现代医学所称之“胃下垂”,他秉承《内经·本藏篇》之“胃缓”证论治;对“胆囊炎”则溯源于《内经·胀论篇》之“胆胀”证;“慢性萎缩性胃炎”,则以《内经》中的“痞满”相对应;对“消化性溃疡”,则根据其病位、证候及微观所见之溃疡灶与《内经·病能篇》中之“胃脘痈”颇相似而提出从“痈”论治;对“萎缩性胃炎”则从“痞”论治;对“溃疡性结肠炎”则从“痢”论治等学术论点。多年来按此理论付诸实践,进行临床,取得了良好疗效。降清降病机,辨治胃法李老师认为,“本为病之源,标为病之变”,脾胃为后天之本,纳受腐熟水谷,运化转输精微与糟粕,日积月累最易磨损劳伤,故脾胃病之发病原委,乃基于“脾常不足”这一先决因素。脾胃中虚包括脾胃气虚、阳虚、和阴虚。“脾旺不受邪,脾伤邪自干”,脾胃既虚,则土虚木乘,肝胃不和,气滞不畅诸郁丛生。气滞、食积、湿阻、痰凝、火郁和血瘀虽系病理变化的产物,为病之标,然而一旦形成即为第二病因;因果循环,标本转化,导致清浊相干,升降枢机失常,诸多疾病相继乃生。如胃脘痛、腹痛、泄泻、腹胀痞满、呕吐反胃诸症由是而生。脾胃中虚,纳化失司而使病理产物停滞于中,此乃“因虚而滞”之病标。若迁延日久,误治失治最易出现热化、寒化之变端。阳土从阳化热则胃热.阴土从阴化寒则脾寒。互相交炽又可出现脾胃寒热夹杂之变。若郁久化火,灼伤脾胃之阴,或久病气阴两伤,导致标本转化,升降枢机失常而形成脾胃疑难顽症。例如胃痞恶化之慢性萎缩性胃炎伴“肠化”或异型增生之癌前病变。初,病在气分,病久由气及血,气滞血瘀胃络痹,胃络失养渐至萎而不荣,形成胃粘膜萎缩之变;由于胃络痹阻进一步发展,而酿成有形之癥结,则类似“肠化)”或异型增生之癌前病变。据此病机,自拟消痞方药疏肝理气、健脾和胃、化瘀消癥,标本兼顾,调整升降枢机,治疗该病变临床观察140例,疗效良好。脾胃居中,是气机升降出入之枢纽。肝之升发,肺之肃降,心火之下降,肾水之上升,肺之呼气,肾之纳气,无不配合脾胃以完成全身之升降运动。故《吴医汇讲》云:“治脾胃之法,莫精于升降。”因此,脾胃病的标本虚实,阴阳寒热转化,气机的升降出入等是辨治脾胃病的关键。只有熟谙脾胃的生理病理,以及与其它脏腑的关系,才能明察标本,把握升降之枢机。李老师积多年的经验,总结出治疗脾胃病的“三定八法”:一定病位,在脾在胃,或气或血;二定病性,寒热、虚实或阴或阳;三定病势,察标本缓急,升降出入和转化,八法运用在其中。这一辨证思路与方法,对脾胃病的诊治确有执简御繁的指导意义。治以升运,通养通法以养胃脾胃一阴一阳,一寒一热,一燥一湿,一升一降,相反相成协调为用,乃中和之枢纽,故治法亦应以和中为之大法。和法是八法之一,从广义说又是八法之总法。“和”是集和许多不同的对立因素而成统一,和中法即是调和中焦脾胃诸多不同的对立因素之谓。张景岳云:“和方之制,和其不和也。凡病兼虚者,补而和之,兼滞者,行而和之,兼寒者,温而和之,兼热者,凉而和之,和之为义广矣”。脾胃和调,纳化升降协调,方能百病不生,故调和脾胃,燮和中焦,成为李老师临床治疗脾胃病的常法。他指出,脾健方能运化,故健脾用“运”法,胃降才能纳化,故降胃用“通”法;脾以“运”为健,胃以“通”为和,通运二法,皆含和法之意,是调和脾胃的大法。然而运法根据病证不同而各异,例如脾虚不运,生化无源,治以健运,常用方药如黄芪、党参、山药、当归、熟地、枸杞子、炒谷麦芽、茯苓、炙甘草等;脾虚气陷,统摄无权,治以升运,常用方药如黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、炙甘草等;脾阳不振,寒湿内困,治以温运,常用方药如党参、白术、茯苓、桂枝、干姜、炙甘草等;脾阴亏虚,燥热内生,治以滋运,常用方药如太子参、沙参、麦门冬、石斛、乌梅、玉竹、知母等。通法亦因病情不同而异,气滞者疏之以通,常用方药如香附、苏梗、枳壳、佛手、乌药、百合等;血瘀者化之以通,常用方药如檀香、丹参、桃仁、红花、川芎、当归、五灵脂等;寒凝者温之以通,常用方药如毕澄茄、良姜、香附、炮附子、砂仁等;积热者泻之以通,常用方药如大黄、厚朴、芒硝、甘草等,皆通法之用也。李老师对通、运二法用之极为灵活。兹举两例,以窥一斑。如治疗胃脘痛(慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胆囊炎)他常说:“胃痛者,肝气犯胃,或由虫痛脾胃虚寒。”因肝气犯胃者,疏之以通,常用疏肝和胃汤(柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、甘草等)随证加减;因脾胃虚寒者,温之以通,常用温中和胃汤(党参、白术、陈皮、香附、良姜、降香、炙甘草等)随证加减;因虫痛者和之以通,常用椒梅安蛔汤(川椒、乌梅、姜半夏、黄连、干姜、炒白芍等)随证加减。用之得当常收桴鼓之效。又如治疗“久痢症”(慢性溃疡性结肠炎),他认为本病的主要病机为脾虚湿阻,调整和恢复脾胃运化功能是治疗本病的关键,用温中运脾汤(党参、白术、干姜、生地榆、乌梅、酒军炭、炙甘草等)随证加减,确有良效。他总结用运法有四要:①药宜温运,不宜苦寒。久痢不愈,既有脾阳不振虚寒,又有寒湿内蕴之滞。其根本病机为中阳不振,湿邪内蕴,当以温运法和之,如温中运脾汤。若兼有湿热之征,亦应在温运基础上,佐用小量清热导滞助运之品,方中用小量酒军炭即系此意。②疏中寓运,慎用敛涩。久痢多虚中夹实,其本仍为中阳不振,脾虚不运。虽兼湿热,亦属本虚标实,与湿热痢疾不同,且病久迁延不愈,湿从寒化,用药应注意疏气导滞,温运化湿,非到滑脱不禁时,不可轻投收敛固涩之