孙跃农主任医师治疗妇科杂病经验

孙跃农主任医师治疗妇科杂病经验

孙跃农主任是云南大学中医学教学与实践指导员。他从事临床工作30多年，积累丰富经验。我有幸成为老师的学术经验继承人,现将跟师2年来,老师从肝论治月经病的经验介绍如下。老师十分推崇清代叶天士《临证指南医案》“女子以肝为先天”之说。因为女子在生理有月经、胎孕、产育、哺乳等生理特点,而月经的按时来潮、胎孕得以濡养、乳汁的化生满溢则是以血为用,故有“女子以血为本”之说。而肝藏血,有贮藏血液,调节血量与防止出血的作用,且肝与女子胞关系尤为密切,足厥阴肝经又与冲任二脉互为沟通,而冲任二脉又同起于胞中,人体气血通过冲任注入胞中,使女子产生月经并能孕养胞胎,所谓“任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”由此可见,女子的经、孕、胎、产、乳无不与气血有关,无不依赖于肝的藏血与疏泄功能。冲任二脉的通盛,离不开肝的调节,肝藏血,血液充盈则冲脉盛满;肝主疏泄,能调节一身之气机,肝气条达则任脉通利,从而胞宫得养,月事正常,胎孕有期。若肝失疏泄,加之育龄期妇女由于生理特点及受社会、家庭等诸多影响,极易导致肝气拂郁,情志不畅,而产生经、孕、胎、产、乳等各种妇科病证。所以老师主张妇科病应重视治肝治血。1酶漏案崩漏为妇科血证,肝为血脏,冲任附于肝,肝性刚,妇人经、孕、产、乳数伤于血,易使肝血不足,木火偏盛,疏泄失常,扰动血海,致使血妄行而为崩漏之常见之因。因肝致崩者有:肝经有火,血得热而下行;或因肝经有风,血得风而妄行;或因怒而动肝火,血热而沸腾;或因悲哀太过,胞络伤而下崩;或肝郁日久,耗气伤肝,肝气久虚,气虚无法统血,肝失所藏,致血崩而下。老师在治疗因肝致崩者时,以调肝为主,主方用四逆散,临床根据症状表现辨证加减用药。老师认为四逆散中柴胡与枳壳同用,有疏肝理气之效,白芍与枳壳同用能通畅气滞,且大剂量白芍有止血之效。全方疏肝理气,顺其调达之势,气行则血活,且疏肝不劫阴,敛肝不留瘀,为疏肝理气止血之良方。临床若见崩漏证夹瘀血阻滞,症见经血量多,色黯有块,或崩下不止,色如咖啡样,胸胁胀痛或刺痛,乳房胀痛,舌淡红或有瘀斑、瘀点者,治以疏肝理气、化瘀止血之法,以四逆散加生蒲黄12g,五灵脂12g,益母草12g,当归12g;若见肝郁化火化热之崩漏,症见经来量多,色红有块,心烦口苦,尿黄便秘,舌红苔黄,脉弦数,治以疏肝泻火之法,方以四逆散加夏枯草30g,旱莲草30g,生地12g,仙鹤草30g,丹皮12g,栀子12g;若见肝热脾虚,寒热错杂之崩漏,症见久漏不止,色淡偶有血块,小腹隐痛,口苦口干,神疲乏力,纳少便溏,舌质淡红,苔薄腻,脉细弦,治以调肝健脾之法,方以四逆散加山药30g,乌贼骨30g,白术12g,茯苓30g,口芪30g;若肝气久郁,阴精暗耗,阴虚血少之崩漏不止,症见眩晕、耳鸣、心烦易怒、手足心热舌红少苔,脉细弦,治以调肝滋水,止血固本之法,方以四逆散加女贞子12g,旱莲草30g,枸杞12g,寄生30g,续断20g。总之,肝失和调是崩漏的重要发病机理之一,从肝论治,定可收效。患者,40岁,已婚。就诊时间:2014年6月1日。主诉:经净后阴道不规则流血半月。现病史:患者自诉平素月经7~8/28~90天,Lmp2014年4月26日,5月1日月经结束。自5月15日阴道不规则流血至今未净,量时多时少,淋沥不畅,至今未尽,现量稍多4天色黯红,夹血块,腰腹隐痛。平素带下量中,色偏黄。烦躁,易怒,舌红苔薄黄,脉细滑。生育史:1-0-1-1。B超:子宫附件未见异常。诊断:崩漏。辨证:肝郁血瘀。治以疏肝理气,化瘀止血。方用四逆散加减。药用:柴胡12g,白芍30g,白术12g,枳壳12g,夏枯草30g,香附6g,仙鹤草30g,茯苓30g,益母草12g,蒲黄12g,五灵脂12g,口芪30g,砂仁6g,寄生30g,续断25g,乌梅20g,败酱草30g等。3剂,水煎服,每日1剂。服药后患者流血量明显减少,连服6剂后,阴道流血止。2从“肝郁”治“气阴”泌乳素(PRL)是垂体前叶分泌的一种多肽蛋白激素。各种原因引起外周血清PRL水平持续高于正常值的状态称为高泌乳素血症。高泌乳素血症是由于下丘脑抑制因子多巴胺分泌减少,引起下丘脑-垂体-卵巢功能障碍所致,临床主要表现月经紊乱(如月经稀发、月经量少、闭经),不孕,溢乳,多毛等,也常称为“闭经泌乳综合征”。中医古籍中无此病的论述,根据其临床表现特点,可见于“闭经”“月经过少”“不孕”“月经后期”等病症中。随着放射免疫测定的广泛运用,此病已被引起重视,成为妇科内分泌学中的一项重要课题。老师临床对此病采取西医辨病中医辨证治疗,效果显著。孙老师认为本病的发生主要与肝的功能失调有关。肝主疏泄,司血海,调情志。妇女本身所特有的“有余于气,不足于血”的生理特点就决定了其善忧郁,易怒的情志特征。由于肝喜条达而恶抑郁,一遇情志刺激以及“怒伤肝”,就会引起肝失疏泄,气机不畅,最易导致肝气郁结,疏泄失常,气血紊乱,血不循常道下注血海为月水,反随肝气上逆于乳房变为乳汁,导致乳汁外溢,月经稀少或闭经。《胎产心法》云:“肝经上冲,乳胀而溢。”指出郁怒情志不遂,则肝郁气结,因乳头属足厥阴肝经,肝气郁结化火,疏泄太过,致乳汁妄行而自溢。老师还指出本病虽是以肝郁为主,但表现出痰、瘀、湿、郁、脾虚、肾虚等方面,且临床所见常是虚实夹杂。故老师在治疗此病时抓住肝郁这个病机,以调肝为主,兼以补肾、健脾、滋阴,辅以祛湿、化痰、活血之法,方以四逆山麦汤为主随症加减,方药组成:柴胡12g,白芍30g,枳壳12g,甘草10g,生山楂30g,生麦芽30g,金樱子25g,芡实25g。临床若兼肾阳虚上方加菟丝子12g,肉苁蓉30g等;若兼肾阴虚上方加熟地12g,女贞子12g,旱莲草30g等;若兼脾虚上方加白术12g,茯苓30g,薏苡仁30g,山药30g等;若兼血瘀上方加丹参20g,川芎6g,鸡血藤15g,牛膝15g等;若兼痰湿阻滞上方加陈皮12g,京半夏12g,苍术12g,石菖蒲12g等;若CT诊断有垂体瘤者上方加夏枯草30g,昆布12g,海藻12g,白芥子12g等。患者,未婚,25岁。2014年2月8日就诊。自述12岁月经初潮,起始月经规律。自3年前因感情纠纷常与家人争吵,后出现月经逐渐减少,月经周期推后,现停经6月,并发现乳房受挤压后出现少量乳汁,且常伴有头痛、心烦、体倦。就诊时症见形体肥胖,面色晦暗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉弦滑。外院内分泌检查发现血清泌乳素PRL增高。核磁共振提示垂体未见异常,中医诊断为闭经,辨证为肝郁脾虚,血瘀痰凝。西医诊断为闭经溢乳综合征。治以疏肝活血,健脾化痰。药用:柴胡12g,白芍30g,枳壳12g,甘草10g,生山楂30g,生麦芽30g,金樱子25g,芡实25g,陈皮12g,京半夏12g,牛膝12g,瓜蒌15g,鸡血藤25g等。6剂,冷水煎煮,每2日1剂。二诊:服药后头痛、心烦症状消失,溢乳减少,自觉小腹隐痛,舌质紫暗苔白腻,脉滑数有力。此为经水将至之兆,故前方加益母草15g,丹参25g。三诊:服药后第4天月经来潮,量少色黯,夹有少量血块。嘱患者每次月经干净5天后服上方6剂。连服3月,溢乳现象消失,月经规律,复查泌乳素降至正常水平。3从疏肝以疏肝理气治痛痛经是指正值经期或行经前后出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚则剧痛昏厥的一组症状,亦称为“经行腹痛”。《傅青主女科》曰:“经欲行而肝不应,则拂其气而痛生。”《沈氏女科辑要笺正·辨色及痛》载:“经前腹痛,无非厥阴气滞,络脉不流。”肝藏血,肝主疏泄,肝与冲任二脉有内在的联系,肝之疏泄可直接影响经血之运行。肝以血为本,以气为用,藏血以养其体,疏泄以遂其用。若情志怫郁,肝郁气滞,气滞则血瘀,经血瘀滞于冲任而作痛。妇科名医胥受天言:“经水来,临经将来作痛者,血实也,此乃瘀血郁滞也”。老师认为由于当今生活、工作中种种压力,或者人际关系紧张,或者家庭不和谐等,使临床上痛经以气滞血瘀型多见,故老师指出治疗痛经要从疏肝着手,治以疏肝理气、调经止痛。方以柴胡疏肝散为主方加减治疗。方用四逆散去枳实,加陈皮12g,枳壳20g,川芎6g,香附6g,增强疏肝行气,活血止痛之效,故用之使肝气调达,血脉通畅,调和气血,使气血调畅,达“通则不痛”之目的。若偏于气滞者选加木香6g,青皮15g,炙元胡15g,川楝子15g,九香虫12g行气止痛;偏于血瘀者选加五灵脂12g,蒲黄12g,炙没药10g化瘀止痛;若兼于湿热者选加败酱草30g,金荞麦30g,蒲公英25g,贯众30g清热除湿止痛。患者,18岁,未婚。就诊时间:2014年7月5日。主诉:经行腹痛2年。伴见胸胁,乳房胀痛,小腹疼痛拒按,心烦急躁。月经量少,经色黯红,有血块,头痛。舌红苔白滑有瘀点,脉弦滑微数。诊断:痛经。辨证为肝郁气滞,瘀阻胞中。治法:疏肝理气,化瘀止痛。方药:柴胡疏肝散加减。处方:柴胡10g,枳壳12g,川芎6g,炙香附6g,陈皮12g,当归12g,白术12g,白芍30g,茯苓30g,赤芍6g,青皮15g,牛膝15g,鸡血藤20g,炙延胡15g,川楝子15g等。3剂,水煎服,每2日1剂。服药后,患者症状明显缓解,连服6剂后,诸症消失。4疏肝散合瓜汤治疗乳房实质性斑块或乳房恶性病经行乳痛是妇科常见病、多发病,本病多见于经前或经期。经行乳痛患者,每多有性情郁郁,忧思多虑,或心烦易怒,胸闷嗳气。肝藏血,主疏泄,为将军之官,性喜调达,如受情志刺激难于疏泄。可见肝郁气滞在本病发病上有重要影响,且乳房疼痛与肿块大小变化亦多与情绪变化有关。老师认为:肝经循胁肋,过乳头,乳头乃足厥阴肝经支络所属,妇人乳房与胞宫,一上一下,都需要冲任气血的灌注,冲任气血流于五脏,疏泄于肝。七情不畅,肝失调达,肝郁气滞,不通则通;肝失疏泄,横克脾土,脾胃运化功能失常,水湿停滞于乳络,故蕴结成块。故疏肝理气,调心身法为治疗经行乳痛的重要原则。治疗本病须进行体格检查或辅助检查(乳腺B超或钼靶),排除乳房实质性肿块或乳房恶性病变。方药以疏肝散合瓜蒌汤为主,药物组成为:柴胡12g,枳壳12g,当归12g,白术12g,白芍12g。茯苓30g,青皮12g,全瓜蒌30g,元胡12g,川楝子12g,桔核12g,丝瓜络12g。故临证用柴胡疏肝理气,解郁结,顺调肝性;当归、白芍养肝血,柔肝体,以和肝用;蒲黄,五灵脂活血祛瘀;枳壳、香附、青皮疏肝理气止痛,散结消滞除痞;昆布、海藻化痰散结;夏枯草、刺蒺藜清肝火,散郁结。全方针对“乳房胀痛”及“乳房肿块”,既能疏肝理气,又能散郁结,活血化瘀。若乳房胀硬,结节成块者,加用夏枯草30g,浙贝母12g,昆布12g,海藻12g;若兼见泌乳者,加用金樱子30g,芡实12g,生山楂30g,生麦芽30g;若情绪忧郁,闷闷不乐者,加用郁金12g,合欢皮20g,香附12g,刺蒺藜12g。患者,未婚,38岁。2014年6月18日就诊。自述近3月来,每于月经前10余天感乳房胀痒疼痛,不能触衣,疼痛拒按。既往月经规律,28-30天1行,经量稍多,血块多,色黯红,持续5d干净。平素性格急躁易怒,伴见胸胁胀痛、善太息。舌质淡红苔白,脉细弦。体格检查:双乳对称,乳头无凹陷,无橘皮样改变,双乳外上象限可触及片状增生。于本院B超检查:双侧乳腺小叶增生。中医