乳痛症的发病机制及治疗进展

乳痛症的发病机制及治疗进展

乳房疼痛（乳房疼痛）是乳腺癌的常见症状。据报道,到乳腺专科就诊的病人中有50%主诉乳房疼痛。多年的临床研究表明,乳痛、乳腺肿块与乳腺组织本身潜在的病理学进程并非一致性,而且引起乳痛原因很多,在临床上很难区分不同原因引起的乳痛。所以,目前乳痛症泛指以一侧或双侧乳腺组织疼痛为表现,其发病机理不同,治疗效果各异的一组疾病。1患者的性乳痛根据乳痛发作和月经周期的关系,乳痛症可以分为两类,2/3病人属于周期性乳痛(cyclicalmastalgia),1/3病人属于非周期性乳痛(non-cyclicalmastalgia)。对乳痛症病人的合理分类,能帮助医生更好地预测病情发展,选择适当药物,估计治疗效果。1.1催化作用及乳房水肿周期性乳痛通常表现为双侧乳房弥漫性的酸痛或沉重感,可放射至腋下或上臂,也可仅累及单侧乳房。症状多在月经前3~14天加重,随月经来潮而有不同程度的缓解。多数情况下,乳房外上象限疼痛较其它部位重,可伴有弥漫性乳腺结节。病程多始发于20~40岁,平均34岁,呈慢性复发过程,不受妊娠、口服避孕药的影响,多数病人是在绝经后乳痛才完全消失,绝经前的自愈率仅22%。1.2乳房疼痛,局部作无定常以注意标准可发生在绝经前或绝经后,发病比周期性乳痛症晚10年左右,平均年龄43岁,病程也较短些。临床表现为双侧或单侧乳房持续或间歇发作性乳痛,症状时轻时重,与月经周期无关。疼痛部位多位于乳房外上象限,50%病人可伴有乳腺结节;有极少数病人表现为局限性烧灼样疼痛,称为“触发点痛(trigger-spotpain)”。2母乳痛的病因对乳痛症的确切病因目前尚无一致定论,但在理论上提出了许多可能的相关因素。2.1乳腺癌复旧的组织学特征多数乳痛症病人会同时伴有乳腺结节,并可有压痛,临床上诊断为乳腺结构不良(mammarydysplasia)。但是乳腺结节、乳痛、压痛和乳腺潜在的病理学进程之间没有一致的相关性。乳腺组织在卵巢内分泌激素的调节下发生增生和复旧的周期性改变下,正常的乳房可以出现结节和肿块。30岁的妇女,乳腺复旧的组织学特征往往可以很明显,包括微囊形成,纤维化和腺病样变,这些以往都称为乳腺纤维囊性病或纤维腺病,现在认为是乳腺复旧的正常组织学改变,更确切的名称应该是乳腺良性改变(benignbreastchanges)。另一方面,乳腺有纤维囊性病变的病人可不伴有乳痛,乳腺癌很少是以乳痛为主要表现。据报道,乳腺癌病人中乳痛为唯一症状的仅占4.6%~7.0%。而疼痛性肿块往往以良性为主,恶性比例不到5%。因此,乳痛的存在与否、程度轻重与任何一种组织学特征均无一致的相关性。2.2乳痛症病人激素与激素的相互作用周期性乳痛症病人的症状往往在月经前一周加重,而随月经来潮后减轻或缓解,表明乳痛与激素的周期性变化密切相关,而且在临床上激素药物也能明显缓解乳痛症状,均提示周期性乳痛与激素调节的内在联系。有些学者发现周期性乳痛症病人有雌激素水平升高,孕激素水平低或雌孕激素比例失调。但是许多研究检测了乳痛症病人的雌激素、孕激素、催乳素、黄体生成素、卵泡刺激素、LHRH水平,与正常对照组差异无统计学意义。到目前为止,没有证据支持乳痛症病人有激素水平或激素受体数目的异常,故大多数学者认为乳痛可能是病人的乳腺组织在月经前对正常水平激素的高敏感性所致的异常反应。一些临床调查表明,有经前乳痛史的妇女中乳腺纤维囊变的可能性大;三个回顾性调查发现,有经前乳痛的妇女发生乳腺癌或纤维腺瘤的危险性明显升高。这些结果提示,乳痛症病人的乳腺组织可能对雌激素有高度敏感性。有实验表明,在一些乳痛症病人中可能存在下丘脑激素调节紊乱。这些病人在外源性促甲状腺素释放激素(TRH)的刺激下,有催乳素水平的异常升高。溴隐亭在这类病人中的有效率可达74%。乳痛和避孕药的使用似乎没有特别的联系,有些妇女服用避孕药后会使原来的乳痛症状缓解,但更常见的是避孕药诱发或加重了乳痛症状。2.3激素与酸因素部分周期性乳痛和非周期性乳痛的病人有必需脂肪酸的缺乏。一般认为,必需脂肪酸是构成细胞膜的主要成分,其缺乏会引起细胞膜上受体与激素亲合力的增加,提高乳腺组织对正常水平激素的敏感性而引起乳痛。这为临床使用富含必需脂肪酸成分(gamolenicacid)的药物治疗乳痛症提供了部分理论依据。2.4乳痛症病人精神方面的异常大多数学者研究表明,乳痛症非精神因素引起。但也有学者注意到在药物治疗无效的乳痛症病人中,约5%有精神方面的异常。在英国Cadiff乳房专科诊所,对25例药物治疗无效的重度乳痛症病人进一步做彻底的精神分析,有17例达到某种精神病的诊断标准,其中大多数是忧郁症。3乳痛病人的thph检查乳痛病人多因担心自己是否患乳腺癌或症状无法耐受而就诊。首先需详细询问病史。病史包括乳痛的部位,性质,持续时间,与月经周期的关系,激素使用史(避孕药,激素替代疗法),病人本人和家人的乳腺疾病史。在体检中,需进行仔细的视诊和触诊。绝经后的单侧局限性的非周期性乳痛病人更应警惕排除乳腺癌。多数乳痛病人可伴有乳腺局部增厚或弥漫性结节,属于乳腺的良性改变,无须进一步的辅助检查,更应避免活检,因为手术疤痕本身也可引起疼痛,并造成下一步诊断治疗的困难。但如果有明确的局限性包块,尤其当病人年龄>40岁,则需做乳房钼靶摄片、超声波、针吸脱落细胞检查或手术活检,以排除乳腺癌。实验室检查无助于乳痛症的诊断和治疗。尽管有些病人在THRH激发试验中可有异常升高的催乳素,但毕竟是创伤性的检查。在诊断时,必须考虑到可能引起乳痛的非乳腺疾病,如来源于胸部深部组织的骨骼肌肉痛,及心、肺、胆囊、脊神经等疾病引起的牵涉痛等,应该加以鉴别排除。4因乳而压,术后以乳固定治疗的第一步是告诉病人乳痛在妇女中是很常见的症状,以消除病人的顾虑。同时可建议病人佩戴合适的乳罩以支持乳房,减少咖啡因的摄入,避免上臂的过度运动等。85%的病人在医生的解释建议下,症状自觉改善而无需进一步的治疗。对于中重度乳痛症病人,如疼痛每月持续时间超过7天,反复发作大于6个月,或乳痛严重影响病人日常生活,则应考虑药物治疗。4.1激素性激素类Eveningpromroseoil(或gamolenicacid):富含γ-花生四烯酸,能补充病人必需脂肪酸的缺乏,同时改善乳痛症状,有效率约44%~58%,且副反应仅4%,为治疗周期性乳痛症的第一线药物,尤其适用于需长期用药者、希望避免激素类药物副作用或想继续服用避孕药者。缺点是起效较慢,需连续服药4个月才能判断疗效。激素治疗起效快,连续服药2个月即可判断疗效,临床上多以6个月为1个疗程。用药前应停用口服避孕药,改用其它避孕方法。考虑到激素的副作用,不宜长期用药,故1个疗程后即应停药。约有50%病人停药6~12个月后乳痛症状会复发,但多因程度较前减轻,可以耐受而无需再用药。丹那唑(danazole):一种人工合成17α-乙炔睾丸酮的衍生物,具有微弱雄激素的作用和抑制卵巢类固醇的产生,使体内雌激素水平下降。临床上往往作为gamolenicacid疗效不佳时的第二线用药。由于能迅速缓解乳痛症状,丹那唑更适用于重度乳痛症病人。其对周期性乳痛症有效率达79%。Mansel报道其用法为:初始剂量每日200mg,1个月后减量为每日100mg,治疗2个月有效者,为减少副作用可继续减量为隔日100mg或仅在黄体期用药。副作用有体重增加、痤疮、多毛和月经失调等,发生率约30%。丹那唑可能有致畸性,故应建议病人同时采用适当的机械避孕措施。有血栓栓塞性疾病者禁用此药。溴隐亭(bromocriptine):丹那唑无效者,可选用此药。溴隐亭具有多巴胺激动剂特征,能有效抑制下丘脑催乳素的合成和分泌。初始剂量每日1.25mg,逐步加量到5mg,治疗2个月有效者可服满6个月。对周期性乳痛症有效率为54%,但副反应率也有35%~47%,包括恶心、眩晕、低血压和便秘。正在服用利尿药或降压药者不宜用此药。上述三药治疗周期性乳痛的总有效率可达92%。若无效,可考虑选用三苯氧胺、LHRH-A或止痛药(如NSAID)。三苯氧胺(tamoxifen):双苯乙烯衍生物,为甾体类抗雌激素药物。每日剂量10或20mg,1个疗程3或6个月,Gateley和Mansel报道其疗效与用药剂量、疗程长短均无关。有临床试验表明,在治疗重度周期性乳痛症中,三苯氧胺比丹那唑有效率高(72%,65%),停药1年后复发率低(47%,63%)。此药副反应率可高达65%,长期使用影响骨代谢和卵巢功能,并可能提高发生子宫内膜癌的危险性,故一般仅用于丹那唑、溴隐亭无效者,并需采取适当的避孕措施防止胎儿畸形。妊娠妇女禁用。促性腺激素释放激素激动剂LHRH-A:大剂量LHRH-A能明显抑制FSH和卵巢分泌雌激素。用于其它激素性药物无效的顽固性重度乳痛症或复发症状严重者。但若此药仍无效,则病人可放弃激素治疗。止痛药/非甾体类抗炎药NSAID:最近Iriving的临床实验表明,局部使用NSAID治疗重度乳痛症有效率达84%,与目前所推荐的成熟的激素治疗方案相比,NSAID具有起效迅速、安全无副作用、使用方便等特点。而对于大多数青少年乳痛症病人,NSAID为首选,避免使用激素类药物。现已证明,抗生素、利尿药、VitB1、VitB6、VitE、孕激素治疗乳痛症是无效的。4.2asid治疗乳痛症的方法这类病人的治疗较困难,药物疗效较周期性乳痛症差,24小时佩戴有较强支撑作用的乳罩常可改变乳痛症状。弥漫性的非周期性乳痛,