麻醉后恢复室的管理及并发症处置课件

1可编辑课件PPT麻醉后恢复室（麻醉复苏室）（PACU）是当代麻醉科的主要构成部分，是衡量当代化医院先进性的主要标志之一。PACU的建立其目的对麻醉后病人进行亲密观察，使术后病人平稳地度过麻醉清醒期，也是加速手术室周转，提升手术室利用率的途径之一。2可编辑课件PPT在手术室内或紧靠手术室，并与其同一建筑平面。呈开放式，有利于观察病人，有条件者应该设置一种单独的房间，便于处理伤口严重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位与手术室匹配，一般百分比1：3。PACU的使用面积不不不小于30平方米，每张床位使用面积不不不小于10平方米。3可编辑课件PPT恢复室要求光线充分，设有空气调整装置，配有中央供氧中心负压吸引和多种电源插座。PACU的病床应装有车轮，床边装有可升降的护栏。有条件者PACU内设有护士站，物品储备室及污物处理室。4可编辑课件PPT恢复室内每张床位必须有呼吸机、自动测定心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏氧饱和度（SpO2）、肌肉松弛、呼气末二氧化碳（PetCO2）等监测仪。5可编辑课件PPT备有移动的紧急气管插管推车，涉及多种型号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、喉罩、通气面罩、简易呼吸囊、同步除颤器及起搏器、动、静脉穿刺配件、换能器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。6可编辑课件PPT消毒注射器吸引管手套吸氧面罩笔导管其他7可编辑课件PPT恢复室工作人员必须掌握如下各项技能：复苏措施和多种药物及仪器设备的使用。气管插管术喉罩等置入术气管拔管的指征和时机。多种监测的使用，并能鉴定多种指标的临床意义。呼吸机、麻醉机的使用。8可编辑课件PPT升压药、降压药。强心苷、抗心律失常药、利尿药。抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。中枢兴奋药及平喘药、镇定、镇痛及拮抗药。凝血药及抗凝药。激素、抗组织胺药。其他（涉及50％GS、10％氯化钙或10％葡酸钙，5％碳酸氢钠，局部麻醉药和血浆代用具等）。9可编辑课件PPT全麻术后未清醒或清醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术需要（颈动脉内膜切除术）。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环还未稳定者。10可编辑课件PPT病人的转运。亲自护送途中必须备有简易呼吸机及监测仪以麻醉单和口头形式交待病人的基本情况。11可编辑课件PPT患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。麻醉措施、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂的种类、用量和最终一次的用药时间。手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。术中异常情况、处理经过和处理成果。交班同步与清醒室工作人员共同完毕病人入PACU的首次监测（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情况异常，共同处理。12可编辑课件PPT病人循环稳定。自主呼吸正常，呼吸次数<20次/分，呼气末二氧化碳曲线评分正常，PetCO2<45mmHg，无支气管痉挛现象，SpO2>95%（吸空气条件下）。距末次肌松药使用时间>1小时，并已行肌松拮抗。肌松监测TOF比值>75%。13可编辑课件PPT麻醉后复苏室清醒评分表（Steward）14可编辑课件PPT将病人送离恢复室时，电告病房，以便病房作好接班准备。在全部病人的转运途中必须有EKG、SpO2和NIBP监测。清醒室工作人员负责送病人返回病房。到达病房，帮助接班人员将病人安全地抬到病床。测量BP、SpO2，并向病房医生、护士交班有关病人当初地生命体征，双方及家眷共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开，如出现情况异常应及时处理。15可编辑课件PPT16可编辑课件PPT吸入麻醉药在清醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。静脉镇痛药（Ketamine、曲马多）对大脑边沿系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。体位变化造成前庭系统的刺激诱发呕吐。17可编辑课件PPT低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的主要诱因。术后吸痰等物理刺激。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其他：涉及患者原因（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面>T5。18可编辑课件PPT一旦发生呕吐，立即采用头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以降低误吸机会，并针对上述原因处理。药物处理小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择。19可编辑课件PPT止吐药种类Ondensetron（恩丹西酮、欧贝、枢复宁、阿扎司琼）于手术结束前30’静脉注射4mg或发生恶心呕吐时立即静脉注射4～8mg。Granisetron（枢星、格兰西隆）3mg溶于0.9%Nacl20CC静脉注射。20可编辑课件PPT全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及多种原因造成的声带麻痹造成误吸。21可编辑课件PPT头部后仰，同步托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。22可编辑课件PPT肺内右向左分流增长，通气/血流百分比下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增长的主要原因。术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压所造成吸入氧量下降。胃内容物误吸。23可编辑课件PPT心输出量降低：心输出量降低可增长氧含量低的混合静脉血经过右向左分流直接进入体循环进一步降低PaO2。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其他：涉及高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。24可编辑课件PPT寻找原因对症处理。氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重低氧血症的自主呼吸病人采用上述措施不能纠正低血氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇定药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的低氧血症。25可编辑课件PPT据临床观察，肺水肿的发生最多阶段是手术结束后第一种60分钟内，可能因为心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增长所致，也可能是肺毛细血管内液体静水压升高所造成。26可编辑课件PPT确保内脏气管合适灌注。降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。采用PEEP模式的机械通气。27可编辑课件PPT心脏前负荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管内广平面阻滞，血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SVR的下降。心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌克制，容量负荷过多，造成肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电介质酸碱平衡紊乱有关。28可编辑课件PPT迅速输入晶体液、胶体液或全血。α、β受体激动药的应用：加Pamine2～5mg/kg/min肾上腺素0.02～1mg/kg/min29可编辑课件PPT疼痛膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、颅内压升高。血管收缩药应用不当。30可编辑课件PPT收缩压>190mmHg、舒张压>110mmHg。超出术前基础血压的25％。31可编辑课件PPT止痛。病人自控镇痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）静脉（V）、肌肉（M）注射局部区域感觉神经阻滞32可编辑课件PPT镇痛药物、目前常用药物涉及酮洛酸30mg静脉注射，后来每6～8小时静脉注射15mg凯纷50～100mg静脉注射芬太尼25～50ug静脉注射地佐辛5～1mg静脉注射33可编辑课件PPTβ－受体阻滞药拉贝洛尔2～5mg静脉注射艾司洛尔25～50ug/kg·min钙通道阻滞药维拉帕米2.5～5mg静脉注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯类硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普钠0.3～3ug/kg·min34可编辑课件PPT交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。电解质和酸碱代谢失衡。心肌缺血等。35可编辑课件PPT室上性心律失常窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓室性心律失常。36可编辑课件PPT窦速：寻找原因进行合适治疗。阵发性室上性心动过速：涉及阵发性房性心动过速、房颤、房扑。同步电复律维拉帕米和艾司洛尔西地兰37可编辑课件PPT窦缓高位神经阻滞，迷走神经兴奋、β－受体阻滞和颅内压升高等。可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。38可编辑课件PPT室性心律失常凡室早为多源地短阵发作必须治疗。纠正诱发原因，如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。先xylocaine1～1.5mg/kg静注，然后以1～4mg/min进行静脉点滴。39可编辑课件PPT心肌缺血或梗死ST段抬高或压低是心肌缺血的特殊体现。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，涉及低氧血症、贫血、心动过速、低（高）血压，并加以纠正。采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。40可编辑课件PPT低血容量或心排血量降低造成肾灌注压下降，其中涉及休克、脓毒症和创伤性引起的急性肾小管坏死。41可编辑课件PPT在有创监测下，根据原因迅速输液（血）或应用适量的利尿剂。42可编辑课件PPT麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，造成药物在体内蓄积。麻醉中低氧：术中低血压（血压<50mmHg）、吸入低氧、呼吸克制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）及贫血（急性血红蛋白<50g/L时）均可出现意识障碍。43可编辑课件PPT其他。低血糖（<2.8mmol/L）。糖尿病酮性昏迷。高渗性昏迷。严重水、电介质紊乱。脑疾患。低温。损伤意识的手术。44可编辑课件PPT寻找原因：检验体温、血糖、电介质和血气，针对原因进行处理。拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇定药和肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑某些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。45可编辑课件PPT术后谵妄是一组急性功能性脑综合症。马长松等报道老年人术后谵妄发生率16.3％，死亡人数占发病人数的4.0％，国外报道在ICU有多达80％的患者发觉谵妄症状。发生率的差别可能与诊疗原则的不同有关常见于精神疾病的病人。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。46可编辑课件PPT吸氧。镇痛。选用抗精神病药（氟哌利多）或镇定药（安定、咪唑安定）。全麻清醒期患者出现的急性谵妄可用30～50mg小剂量丙泊酚复合0.05～0.1mg芬太尼、氟哌利多合剂2ml静注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制47可编辑课件PPT主要是术毕麻醉药物浓度降低及手术切口引起的疼痛。48可编辑课件PPT小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果或采用PCA技术。应用区域阻滞（肋间神经阻滞和硬膜外阻滞－防止麻醉性镇痛药所诱发的呼吸克制等并发症）尤其严重肺部感染病人。49可编辑课件PPT麻醉后寒颤是指麻醉后病人清醒期间出现不随意的肌肉收缩。一般先体现为外周血管收缩和中心体温下降。寒颤不但可增长眼内压，颅内压，还可使氧耗及CO2的产量增长2~3倍，这种代谢的增长对肺内分流、心排出量固定，呼吸贮备降低的病人极其不利。故有效防治围术期寒颤的发生是麻醉处理的关键措施之一。目前寒颤确实切发生机制还不清楚。50可编辑课件PPT1术前用药术前使用抗胆碱药与苯二氮卓类药的病人可降低寒颤的出现，而术前给镇痛药的病人寒颤的发生率高于不给镇痛药的病人。2麻醉及手术原因挥发性麻醉药易产生寒颤，局部麻醉药中毒反应可发生寒颤，芬太尼和哌替啶可降低寒颤的发生。手术时间越长，寒颤的发生率越高。3低温低温患者从全麻中清醒时，也常发生寒颤，其机理可能是麻醉剂克制体温调整系统，使寒颤的阈值降低，麻醉作用消失过程中，寒颤的阈值恢复正常，这么就使机体的低温状态与目前接近正常的体温阈值之间出现差值，故造成寒颤的发生。4病人原因寒颤的发生男性病人高于女性病人，择期手术病人高于急诊病人，青壮年高于小儿和老年人。51可编辑课件PPT注意保温，预防体温下降药物治疗以哌替啶为主的阿片类药物能有效治疗麻醉后寒颤，其有效率在73%以上。芬太尼对寒颤的治疗效果比哌替啶差，且维持时间短。其他如全麻催醒药多沙普伦也能有效预防麻醉后寒颤的发生52可编辑课件PPT室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时间暴露于空气中。全麻药物不同程度地克制体温调整中枢。术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、克制机