重症监测的基本原则和方法内部

重症监测的基本原则和措施重症医学（criticalcareedicine,CCM）1、CCM是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊疗措施的临床医学学科。2、CCM：研究任何损伤和疾病造成机体向危及生命及死亡的发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重患者进行治疗的学科。对于单个或多种器官衰竭的急危重症患者，尽早予以连续性器官功能支持，同步针对病因主动治疗，赢得时间，最终控制原发病。应用先进的诊疗、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并经过有效的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命监测技术水平，直接反应医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是当代化医院的主要标志。目的评价疾病的严重程度1、评估疾病的严重程度2、连续评价器官功能状态发觉早期的器官功能损害的证据器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供根据3、早期发觉高危原因—发觉严重威胁患者的高危原因—及时干预，防止疾病进一步恶化目的4、指导疾病的诊疗和鉴别诊疗MOF↑心肌收缩力BPSV前负荷SVRCO后负荷HR5、实现滴定式和目的性治疗6、评价加强治疗的效果重症监测的一般原则了解监测技术的适应症和禁忌症系统与要点监测相结合根据疾病发展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查专业特征1、早期可预见性组织低灌注和缺氧→血乳酸›4nmol/L，病死率80%下垂性肺不张→肺复张差CT弥漫性肺不张→肺复张好2、手段合用性：有创→危重病人准NBPVSIBPSwan-GanzVSPiccoVSNico容量肺水肺死腔

专业特征

3、监测的动态和连续性4、监测的整体性5、监测成果的精确解读6、监测的治疗可反馈性输液→心输出量↑→输液输液→心输出量↓→纠正心功能

新的治疗模式监测→治疗→监测→治疗滴定式的目的治疗是重症患者治疗模式的突破和进步重症监测与重症患者社会心理需求与应对一、造成重症患者心理危机的主要原因

二、改善患者心理危机的主要措施一、造成重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惊环境异常与睡眠障碍连续噪音灯光刺激高强度的医源性刺激无家人陪同的茫然与无助改善患者心理危机的主要措施教育与评估充分告知监测与治疗情况发明良好的监测和治疗环境倾听与鼓励注意保护患者隐私控制疼痛、焦急、躁动和谵妄基本生命体征监测心电监测动脉压监测脉搏血氧饱和度监测体温监测心电监测--主要观察指标1、连续监测心率和心律。2、观察心电图是否有P波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。3、观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。主要观察指标4、观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发觉及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。5、观察T波是否正常。6、注意有无异常波形出现。7、出现报警需及时明确原因并及时处理。常见异常心电图

窦性停搏：心电图体现为规则的P-P间距中忽然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。房性早搏

心电图体现为提前出现的异位P’波，其形态与正常窦性P波不同，P’-R＞0.12s，期前收缩前后两个窦性P波的间距不不小于正常P-P间距的两倍，QRS波形态一般正常，但犹如步伴有室差别性传导会出现ORS波增宽而且形态的异常。阵发性室上性心动过速心房扑动心电图提醒正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250-350次/分，F波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室百分比（2：1或4：1）下传，故心室律规则心房颤抖心电图体现为正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤抖波（f波），有时因为f波很小在心电图上观察不到，心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。假如心室率不小于100次/分，考虑房颤伴心室率过速房室交界性早搏心电图体现为期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR导联直），可发生于QRS波之前（P’R间期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R间期＞0.12秒），或者与QRS波相重叠；大多为完全行性代偿间期室性早搏心电图提醒期前出现的QRS～T波前无P波或无有关P波，期前出现的QRS形态宽敞畸形，时限一般不小于0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反，往往为完全性代偿间期。阵发性室性心动过速心电图体现QRS波频率多在140～200次/分，节律可稍不齐，QRS波宽敞畸形，时限一般＞0.12秒，并有继发性ST-T变化，如能发觉P波，而且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图体现。扭转型室性心动过速心电图体现为发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作连续数秒到数十秒而自行中断，但极易复发或转为心室颤抖。临床体现为反复发作的心源性昏厥或为阿-斯综合征心室扑动与心室颤抖Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞高钾血症在高钾血症早期，Q～T间期缩短和T波高耸，基底部变窄；当血钾进一步增高，则QRS波群增宽，P～R及Q～T间期延长，ST段压低，然后QRS波群进一步增宽，P～R及Q～T间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最终阶段，宽敞的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓、心室扑动或颤抖，甚至心脏停搏低钾血症心电图提醒存在T波低平或倒置、u波增高、T～u融合、双峰，QT间期一般正常或轻度延长，体现为QT～u间期延长。当患者存在严重低钾血症时，QRS波群时限延长，而且P波振幅明显增高。低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等多种心律失常

动脉压监测操作过程仪器及物品准备袖带绑在肘窝以上3-6cm处，动脉原则对准肱动脉搏动最明显处并发症尺神经损伤肱二头肌肌间隙综合征：上臂水肿、局部淤血瘀斑或水泡输液受阻、指脉氧饱和度监测中断

注意事项1注意每次测量时将袖带内残余气体排尽，以免影响测量成果；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率不不小于40次/分，不小于200次/分时，所测成果需与使用血压仪监测的成果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。注意事项2选择合适的袖带袖套包裹不能太紧或太松。袖套偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏高，振动时血压偏低或不精确袖套宽度一般应为上臂周径的1/2，小儿需覆盖上臂长度的2/3。肥胖患者虽然用原则宽度的袖套，血压读数仍偏高，与部份压力作用于脂肪组织有关。患者转出后，应将袖带消毒，防止交叉感染对于连续监测无创血压的患者，病情允许时，提议每6～8小时更换监测部位一次。预防连续监测同一侧肢体，给患者造成不必要的皮肤损伤及该侧肢体静脉回流障碍造成肢体水肿。注意事项3当无创血压袖带连续使用72小时以上，请注意袖带的更换、清洁、消毒。不要在进行静脉输液或有动脉插管的肢体上捆绑无创血压袖带，因为在袖带充气使注射减慢或阻滞时，造成导管周围组织的损伤。假如袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上增长0.75mmHg左右，一样，肢体每低于心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上降低0.75mmHg左右。注意事项4手工测量时放气速度以每秒2mmHg～3mmHg为准。迅速放气时测得收缩压偏低；放气太慢，柯氏音出现中断。高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围血管收缩、收缩压＞220mmHg以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。血压计的零点须对准腋中线水平，应定时用汞柱血压计作校正，误差不可＞3mmHg。影响SpO2监测精确性的原因1、外部原因：①监测传感器部分脱落时产生“黑色效应”，此时SpO2监测值低于实际值。②房间的亮度过高或监测传感器与皮肤的粘合度差，造成外来光线被传感器感知，影响SpO2监测的精确性。③监测部位的过分移动影响传感器信号的接受，从而影响SpO2监测的精确性。2．监测局部循环血流：休克、局部低温、低血压或使用缩血管药物造成血管的收缩，监测局部灌注不良时，可影响SpO2监测的精确性。3．监测局部皮肤原因：皮肤色素的从容也会对于SpO2的数值有影响：①黑色素从容，可造成SpO2假性增高。②皮肤黄染对SpO2测定影响不大。③染甲或灰指甲（黑或蓝色）可造成SpO2假性降低。血液原因：①异常血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白）时SpO2假性增高。②血液内有色物质（如甲基蓝）可影响SpO2监测的精确性。③血液中存在脂肪悬液如（脂肪乳或异丙酚输注）可吸收部分光线，影响SpO2监测的精确性。④贫血在红细胞压积＞15%时不影响SpO2监测的精确性。传感器的使用1、若SpO2监测传感器反复使用，应在每次使用后根据厂商简易进行清洁、消毒。尽量测量指端，病情不允许时可监测趾端。2、SpO2传感器不应与血压监测或动脉穿刺在同一侧肢体，不然可能会影响监测成果。监测过程中至少每4小时变化一次佩戴部位，预防局部组织循环障碍引起的青紫、红肿。脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系当患者血气监测的动脉血氧饱和度＞70%时，SpO2与动脉血氧饱和度的有关性良好。受氧解离曲线的影响，在动脉血氧饱和度＞90%～94%时，SpO2对动脉血氧分压的变化相对不敏感，所以，经皮血氧饱和度测定虽可降低动脉