感染性休克护理查房

感染性休克护理查房主要内容病史简介主要治疗阳性资料护理要点护理措施基本资料

6月7日患者呼吸困难、胸闷不适，呼吸衰竭，请我科会诊后转入我科治疗6月7日18时106月7日22时40分检验科报危机值：bnp:10273pg/ml考虑感染性休克致心肌缺血缺氧所致6月11日胸部ct检验：右侧胸腔积液，；引流液为草黄色透明液体，引出液体量≤600ml6月12日患者于6月11日试脱机成功后拔出气管导管，生命征平稳；23：40患者出现喘息气促，呼吸困难，咳嗽咳痰无力，全身湿冷缺氧状，再次气管插管。6月17日患者吸痰无呛咳，屡次尝试脱机拔管任然困难，患者B：超提醒心功能尚可，多考虑患者拔管困难与肺部疾病所致。病史简介患者病情危重，随时可能出现心跳骤停，立即予心肺复苏，简易呼吸球囊辅助呼吸急救治疗。气管插管辅助通气。现病史入科昏迷状，双侧PU左=右=5cm，反射迟钝，T：35.4℃P：118次/分R：6次/分BP：119/58mmHgSpo2:68%全身湿冷发绀，胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻及大量干湿啰音，左肺为甚。心率：118次/分，房颤律，心音强弱不等，脉搏短促。予气管插管辅助通气，v+simv模式，留置尿管，监测中心静脉压；暂禁食，胃肠减压；完善有关检验，动态监测动脉血气分析；“去甲肾上腺抗休克，参附·环磷营养心肌改善循环，氨茶碱解除支气管痉挛，甲泼尼龙平喘降低肺部渗出，奥美拉唑抑酸护胃，瑞分咪达镇定镇痛，舒普森抗感染治疗。入室血气：PH值7.281二氧化碳分压：75mmhg;氧分压：56.6mmhg；原则剩余碱：8.5mmol/l，实际剩余碱：5.4mmol/l,钾：3.8mmol/l,乳酸：1.8mmol/l。既往史2型糖尿病23年高血压3级，极高危组，4年胆囊切除史颅脑外伤史青霉素、安乃近、去痛片过敏入科诊疗感染性休克；呼吸衰竭（2型）；2型糖尿病；慢阻肺并肺部感染；胸腔积液；颅脑外伤恢复期；高血压三级，极高危组；代谢性酸中毒；胆囊摘除术后；帕金森综合症待诊；主要治疗呼吸机行呼吸支持维持循环稳定监控血糖右侧胸腔穿刺引流镇定镇痛根据药敏选择抗生素营养支持阳性资料请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。妥善固定插管；痰液有效引流；机械通气护理。气道护理护理措施：遵医嘱予以去甲肾泵入，维持血压110/70mmhg；监测乳酸变化；监测cvp;tid,监测尿量及二十四小时出入量维持组织有效灌注患者躁动，遵医嘱给咪达唑仑微量泵入；每2小时监测镇定评分，根据镇定效果调整用量；镇定护理遵医嘱每日三次；观察患者有无出汗心慌等低血糖症状及早发觉及时处理；二甲双瓜bid鼻饲管注入；血糖监测保持管路通畅，周围皮肤观察，每班交接置管刻度，观察引流液体。右侧胸腔引流管的维护肠内营养液鼻饲管注食；蛋白粉注食；营养支持护理要点气道护理胶布加牙垫固定气管插管，每班交接插管刻度；q4小时监测气囊压力；固定带二次固定插管，松紧可插入两指头，保护颈部皮肤；约束带约束患者双腕部，调整体位时查看局部皮肤及松紧度妥善固定插管气道护理听诊肺部，q2小时翻身拍背；按需吸痰，吸痰时观察病人吸痰时的氧喝耐受情况，痰液的颜色及性状观察呼吸机运转是否正常，人机是否同步做好口腔护理，每天三次，吸痰时无菌操作，管道污染及时更换患者痰液黏稠，加大气道湿化妥善固定呼吸机管路，留合适长度（可供患者头部转动）；监测血气指数痰液的有效引流机械通气护理评价：未发生意外拔管，人机同步；不断开呼吸机吸痰时spo2:93%,吸出痰液较粘稠，湿化满意护理问题电解质紊乱：低钾，低钙营养失调：低蛋白血症皮肤有破损的危险：卧床不起并发症预防：继发感染（CRBSI,VAP,CAUTI）电解质紊乱（低钾，低钙）测血气钾：3.3mmol/l，钙：0.95mmol/l,遵医嘱补钾，补钾时注意监测每小时尿量观察低钾低临床体现：心电图的变化，有无腹胀，有无肌无力，腱反射减弱或消失等体现；观察低钙的临床体现：四肢麻木，手足抽搐，烦躁易怒等；遵医嘱补钙治疗，补钙速度不可过快。遵医嘱复测血钾。血钙等电解质的变化。评价：补钾后，钾：3.7mmol/l,钙：1.22mmol/l营养失调的护理测蛋白22.6g/l，遵医嘱予以输蛋白20g，2次/日。遵医嘱予以肠内营养液，蛋白粉鼻饲。回抽胃液，听诊肠鸣音，2-3次/分。遵医嘱予以静脉高营养治疗。定时复测白蛋白。营养评价？并发症预防：继发感染（CRBSI,VAP,CAUTI）CRBSI预防护理措施使用合适的无菌敷料，定时更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染时及时更换严格无菌操作和手卫生保持导管链接端口的清洁，如有血迹污染时，应立即更换保持管路通畅，预防导管内血栓形成做好管道护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔出VAP预防护理措施每日3次口腔护理吸痰时严格遵照无菌操作原则，做好手卫生湿化器每七天更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，防止冷凝水逆入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；每4小时册气囊压，保持气管插管气囊压在25-30cmh2o;遵医嘱予以抗生素的应用每日评估机械通气的必要性，尽早脱机及行气管切开遵医嘱取痰培养送检；CAUTI预防护理措施严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流保持尿管通畅，预防导管打折、扭曲尿道口护理每日3次，保持尿道口及导尿管清洁观察尿液的颜色、性状、量，及时发觉异常情况并处理每七天更换引流袋，每月更换导尿管倾倒尿液时严格无菌操作，预防感染·遵医嘱检验尿常规每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔出并发症的预防:DVT、压疮DVT的预防护理措施Auter评分10分，观察双下肢皮肤色泽、感觉和动脉搏动进行肢体的被动按摩，增进肢体静脉血液回流防止双下肢静脉穿刺并发症的预防:DVT、压疮DVT的预防护理措施Auter评分10分，观察双下肢皮肤色泽、感觉和动脉搏动进行肢体的被动按摩，增进肢体静脉血液回流防止双下肢静脉穿刺