上颌窦底骨增量技术的研究进展

上颌窦底骨增量技术的研究进展

近十年来，随着生物材料、植物外科技术和植物修复技术的发展，种植牙的应用范围越来越大。口腔栽培技术已经成为修复牙列缺损和缺陷的最佳方法。口腔医生对于种植治疗的兴趣也在不断增加,所谓种植无界限(implantologyunlimited),这无疑增加了口腔种植治疗的风险。大量的种植治疗方案和策略不仅带来大量个性化治疗手段,同时也带来了大量的并发症和失败的风险。由于存在骨质量相对较差和骨量不足等问题,上颌后牙区种植修复通常较复杂。对于上颌窦底可利用牙槽骨高度不足的种植义齿修复,解决方案只有两个:改变上颌窦底位置增加骨量的种植技术和避开上颌窦的种植技术。1下颌窦内提升术目前,上颌后牙区骨量不足种植修复最常采用的技术是上颌窦区骨增量技术,主要是上颌窦外提升术(techniqueofsinusfloorlift)和上颌窦内提升术(osteotometechnique)。这是两种很成熟的种植外科技术。Tatum首先介绍了一种上颌窦底抬高并植骨术来增加上颌后牙区的骨量,以实现种植义齿修复的技术。Boyne和Jame首先报道了上颌窦成形术,随后许多学者对该术式进行了改良。上颌窦提升术通过在上颌窦前外侧壁开窗,分离上颌窦黏膜,直视下抬高窦底黏膜植入骨移植材料,达到骨增量的目的,同期或二期植入种植体。根据生理学原则及临床经验,上颌窦提升术是在上颌后部骨质严重吸收的情况下,植入种植体的一个可预测的、成功的手术。上颌窦提升术经多次改良后目前形成两种主要的术式。1)上颌窦外提升术:同期种植体植入和二期种植体植入。最常用的术式为Kent及Block描述的改良Caldwell-Luc术式。2)上颌窦内提升术:Summers报道了一种骨凿技术,对上颌后牙区密度较低的牙槽骨进行种植时,直接使用骨凿预备种植窝,同时进行骨扩张挤压和上颌窦黏膜提升。该技术包括上颌窦提升、剩余牙槽骨扩张、骨代用品植入和种植体植入4个步骤。上颌窦内提升术适用于上颌后牙区缺失剩余骨可利用高度足以使种植体获得初期稳定性,但不足以植入标准的种植体,或者用于需植入一个较长种植体。对于上颌窦外提升术和上颌窦内提升术适应证的争议主要在可利用牙槽骨量,早期认为剩余牙槽骨高度在7~8mm以上才可以采用内提升。外提升病例剩余牙槽骨高度在4~5mm以上才可以同期植入种植体。笔者认为其适应证很大程度上取决于术者的临床经验和选择的种植系统(图1)。上颌颧弓及翼板区是骨量较丰富的位置,因此,在上颌后牙区骨量不足时,也可通过翼板区种植术(pterygoidimplant)和颧骨区种植术(zygomaoption)来完成修复。但这些术式对术者的外科技术要求非常高,同时患者也容易产生一定的恐惧心理,临床推广受到一定的限制。2大麦支架维护技术的风险上颌窦外提升技术和内提升技术的风险来自下列几个方面。2.1下颌窦解剖因素和种植技术上颌窦的结构形态与骨增量手术的成败休戚相关。骨中隔是存在于上颌窦内的一种骨性分隔,这种解剖形态的变异加大了上颌窦底黏膜提升术的复杂性。在行上颌窦提升术的时候需要避开骨中隔,必要时需开2个骨窗(图2)。影响上颌窦提升的其他上颌窦解剖因素有:上颌窦骨中隔的高度、上颌窦前外侧壁的厚度、相邻牙根尖位置、骨壁上有无血管存在、上颌窦近远中和颊腭侧距离等。对上颌窦区骨结构和形态的信息获得必须通过影像学检查。目前临床上常用的是根尖片、曲面体层片等放射检查方法,但其只能获得颌骨二维图像,影像信息由于存在重叠性,断层域不确定,对骨质密度的评价也不准确,从而不能满足精细种植手术的需要,影响种植手术的精确度,对于复杂病例还可能会造成判断上的错误。因此曲面体层片只适用于种植术前的初步检查。对上颌后牙区种植应常规拍摄CBCT。CBCT具有更精细的分辨率,可以清楚地分辨骨皮质的厚度、骨松质的面积及骨质的密度,确定骨皮质与骨松质的比例,准确按骨质结构分类,还可以在轴位影像的基础上进行多平面重建或三维重建。2.2下颌窦内病变的预防与控制在上颌窦提升术中,窦腔的病理性改变是术后发生上颌窦炎等严重并发症的重要诱因。上颌窦提升术中上颌窦的感染主要来源于口腔污染、上颌窦内病原体及术前已存在的上颌窦炎的二次感染,对这些因素的控制是上颌窦提升术成功的基础。在无上颌窦病变的患者中,上颌窦骨增量术中发生的医源性黏膜穿孔不易发展成为上颌窦炎。上颌窦内常见的良性病变有上颌窦囊肿、息肉、上颌窦炎等,此外,由于抗生素的滥用,霉菌性上颌窦炎临床上也很常见(图3)。笔者认为对于涉及上颌窦的种植手术,许多窦内病变只是相对禁忌证,关键在于种植手术时机的选择。对于有症状的窦内病变,建议请耳鼻喉科医生会诊,解决上颌窦内病变后行种植手术是风险控制的关键。至于是采用微创的功能性鼻内窥镜鼻窦手术还是Caldwell-Luc术式,应同耳鼻喉科医生共同决定。2.3优垂死殖民化上颌窦提升的常见并发症有以下几种。2.3.1下颌窦内提升黏膜穿定术后黏膜撕裂或穿孔是上颌窦提升术常见的、也是较严重的并发症。上颌窦穿孔可以引起短期和长期的并发症增加,导致上颌窦炎症,严重者可导致上颌窦口腔瘘、眼部症状和脑脓肿。黏膜穿孔或撕裂可以发生在骨窗制备、分离黏膜、充填骨代用品以及种植体植入的各个环节。原因可能与黏膜过薄、过厚、厚薄不均、窦低凹凸不平、存在骨中隔以及术者的技术因素等有关。在骨窗制备的时候出现穿孔,可以改变窗口设计(图4)。如在剥离黏膜时出现,且穿孔不大,可尝试仔细轻柔地由裂口四周向裂口处慢慢分离黏膜,使黏膜相互重叠,关闭裂口,并在植入骨代用品之前放置胶原膜覆盖黏膜破损处(图5)。如出现2个以上穿孔或穿孔较大时,应立即终止种植手术。黏膜撕裂后,虽然种植体不一定失败,但是种植体上颌窦承重区骨组织或许不能再生,种植体行使功能能力下降,有可能导致种植义齿修复后早期失败(图6)。上颌窦内提升黏膜穿孔,原因主要是钻速过快或制备种植窝时大力按压钻头。一旦发现穿孔,应关闭术创,终止手术,4~6周软组织愈合后再次手术。2.3.2种植体进入上颌窦种植体进入上颌窦多为剩余牙槽骨较少和(或)骨质较疏松,种植体无法获得初期稳定性,强行植入种植体所致。这种情况在敲击就位(press-fit)的种植体更容易出现(图7)。如由于上颌窦底可利用骨高度不足,种植体部分进入上颌窦,并未出现临床症状时,种植体行使功能能力可能会下降,可以不予处置。2.3.3上虞典炎症其他常见的并发症还有鼻出血、血肿、损伤邻牙、阻塞鼻窦开口等。3充填体骨整合技术早期的上颌窦提升术让医生考虑的不但有外科技术上的风险还有骨代用品的选择。骨代用品生物学性能是影响上颌窦骨增量术效果的一个重要因素。笔者在一些内提升病例中,对于提升3mm以下高度的病例采用不植入骨代用品,给予6个月左右的愈合时间,对于部分提升5~7mm的病例尝试不植骨,给予6~12个月的愈合时间,临床证实种植体一样能形成骨整合(图9)。Lundgren等报道了一种无骨粉充填上颌窦外提升技术:在上颌窦侧壁上形成骨窗,移走骨窗,暴露窦膜,分离窦膜,在侧壁窦窗的上方开2个小孔,缝针穿过其中一个孔,附带缝上窦膜,从另外一个孔中反向缝出,结扎收紧提升窦膜,植入种植体,将骨窗复位,缝合黏膜瓣。研究表明经过6~12个月可提升骨高度6~9mm。窦膜形成新骨的能力与充填骨代用品无明显差别,窦膜具有骨诱导能力。4下颌窦底提升术口腔种植修复是一种为了改善患者生活质量的技术,许多因素会影响患者对治疗计划的选择。治疗周期、手术创伤都是非常重要的因素。对口腔种植医生而言,坚持“KISS”原则(keepitsimpleandshort)是很重要的。上颌窦底提升术在1996年国际年会上被公认为是一种有效解决上颌窦后牙区可利用骨高度不足的方法。但是手术本身就存在一些重大的风险和并发症,如果能够避免上颌窦提升,无论对患者的身体还是经济都能带来好处。避开上颌窦种植技术是指在现有骨量的基础上植入种植体,避免诸如上颌窦提升这类复杂的外科技术,该类治疗方法采用了最优骨利用原则。此方法与上颌窦提升植骨手术相比,更加简单、更具有可预见性、更加经济,同时可节省时间,对一些特殊病例也具有一定的技术优势。目前临床上常用的避开上颌窦种植技术主要有以下几种。4.1大直径种植体的应用可行性有关短种植体(长度在8mm以下),目前已取得的共识是:经过谨慎选择后,经验丰富的种植医生根据牙槽骨情况选择合适的位点植入粗糙表面的短种植体(图10)。多颗粗糙表面短种植体支持的上颌后牙区联合修复方式,在临床治疗中被视为合理可行的治疗方案。尽管短种植体的失败率较长种植体高,但这种失败率并没有比上颌窦骨增量术后植入种植体的失败率高。临床上使用短种植体时,应尽可能利用牙槽骨的宽度植入较大直径的种植体。从生物力学的角度分析,大直径种植体可以增大种植体与骨组织的接触面积,特别是在后牙区可利用骨高度不足时,采用短种植体增加直径后,不但弥补了短种植体骨结合面积少的缺陷,而且改善了周围骨组织的应力分布,提高了成功率。大直径种植体使后期修复中选择高扭矩的修复体成为可能。笔者认为短而粗的种植体可以成为上颌骨吸收且不愿或不适合行植骨术的患者的一种替代方案,这种方案对后牙区即刻种植尤其有效(图11)。4.2倾斜种植体的技术近几年来,越来越多的临床医生使用倾斜种植体技术(与咬合面间倾斜角度大于15°)治疗上颌窦底可利用骨高度不足而上颌窦近中和(或)远中有一定骨组织的病例,避免了使用骨增量术,植入了更长的种植体。合理的倾斜种植体可以获得轴向种植体一样的成功率。倾斜种植体可以在上颌窦近中由近中向远中倾斜,从而使种植体顶部的位置向远中延伸,扩大了修复所需的距离,避免或者缩短了修复体悬臂梁的长度(图12、13)。倾斜种植体也可植入上颌窦远中,通常是上颌结节,该位置骨质比较疏松,黏膜又比较厚,可以选择有一定自攻能力的种植体,且应制备大角度的基台,最好采用在植入种植体同期接入愈合基台的开放式愈合方式,必要时给予渐进式负重。此外,很多时候上部修复结构可能需要延伸至第三磨牙(图14),有时也可联合有颊、腭向角度的种植体(图15)。后牙区倾斜种植体原则上需要多颗种植体联合修复。联合修复受益于两个种植体间的刚性连接,可抵消部分侧向力,降低种植体周围骨应力,更有利于种植体稳定。笔者几年前开始尝试颊、腭倾斜种植体,部分采用单冠修复,目前获得的临床结果良好(图16、17),但其长期临床效果还有待研究。出于安全考虑,建议把这类种植体的倾斜角度控制在20°以内。倾斜种植体的技术优点包括:1)不需要骨移植;2)保持上颌窦形态;3)根据上颌窦腔形态实施手术,无技术问题;4)结果可预期;5)能够植入更长的种植体,初期稳定性良好;6)明显缩短治疗周期;7)相对于骨增量手术,倾斜种植体技术创伤更小;8)倾斜种植体能够增加前牙和后牙种植体之间的距离,负重时产生更佳的力学分布;9)缩短或避免了使用带有悬臂梁的修复体;10)降低治疗费用。倾斜种植的技术注意事项如下。1)操作过程凭感觉,技术要求严格精确,对上颌窦前壁的定位需要种植医生具有非常丰富的外科经验。对于多颗牙缺失,上颌窦前壁的位置可以通过在上颌窦前外侧壁开的小窗口来确定。术前制作外科模板及术中影像学检查确定是精确手术的好途径。2)术前CT检查是必须的。3)倾斜种植体的植入过程受患者最大张口度的限制,此外,倾斜种植体在修复的时候,为确保种植体关系转移的精确性通常采用开放式印模,这也受张口度的限制,因此,患者张口度必须大于35mm。4)为避免骨组织阻挡愈合基台或转移体就位,选择倾斜种植时应尽量选择骨水平种植体。4.3悬臂梁的存在,加剧种植牙颈部骨吸收悬臂梁技术是临床上一直在使用的一类技术,这种修复方式使种植体处于不利的生物机械状态,悬臂梁的存在加大了靠近悬臂梁侧种植牙颈周的最大拉、压应力,使颈部应力集中更加明显,应力完全由颈周密质骨承担,加剧种植牙颈部骨吸收。临床上采用时适应证需要严格控制,并尽量控制悬臂梁的长度(图18、19)。4.4显著性种植体对于上颌后牙区骨量不足的病例,通过减少种植体植入数量,使用种植覆盖义齿修复,可以明显改善全口义齿的支持和固位。一般认为上颌最好使用4颗成面式布局排列的种植体。覆盖义齿上部结构常用的固位方式有:杆型附着体、按扣式附着体、磁性附着体。种植覆盖义齿通过颌骨内的种植体获得支持和固位,减少了基托面积,使义齿舒适度明显提高(图20~22)。4.5短牙弓的概念及其在种植义齿修复中的应用当多数牙缺失后,咀嚼的乐趣和功能会严重减退。是否有足够的牙齿来享受食物取决于患者本人的主观感受。近些年来,短牙弓成为一种流行的修复方法(图12、23)。短牙弓是指从牙弓后部开始有牙缺失的一种特殊的牙列。一般用咬合单位(occlusalunit,OU)的数目来衡量牙弓的长短。1对前磨牙相当于1个OU,1对磨牙相当于2个OU。1981年,荷兰口腔修复科医生Arndkayser首先提出了短牙弓的概念,认为前牙和前磨牙是满足口腔功能和口腔舒适感必不可少的,牙列缺损的修复应强调功能的恢复而不必追求完整牙列的重建,只要牙弓包括完整的前牙区和3~5个OU,患者就能获得足够的主观咀嚼功能。磨牙支持的丧失并不是颞下颌关节紊乱病的危险因子。虽然没有证据显示短牙弓会引发颞下颌关节的疾病,但是单侧或双侧后牙缺失后,出现关节疼痛和弹响