危重患者的血流动力学监测-协和

床旁血流动力学监测

脉波连续心排血量(PiCCO)监测

北京协和医院ICU隆云基本理论容量反应性-----动态指标器官平衡------EVLWI/PVPI治疗终点----SvO2/ScvO2乳酸我才不管别人说什么，我关心的是….心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力休克的血流动力学分类低动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRIMAP=CI*SVRISVRICI一二三四休克的分类低血容量性心源性分布性梗阻性各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓AContinuumtoSevereDiseaseGoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的支持充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧理想的血流动力学监测持续、可重复性简洁、微创人文---反应性器官平衡CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉

冰水注射

股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolumePICCO测定的参数脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)反映前负荷

----静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]容量反应性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布无反应组的原因高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍动态指标与容量反应性

ArterialPressurePPmaxPPminAmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.评价肺水肿原因心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）

肺血管通透性指数(PVPI)Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)Chest2007;131;964-971Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedemaPVPI=EVLWI/PBVAclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.