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文档简介
1、亲爱的同学:您好!非常感谢您能抽出时间填写这份调查问卷!本调查采用不记名方式,我们将严格遵循保密原则,请您放心作答!所有选项无对错之分,调查结果保密,所以希望您能按真实情况作答。在此衷心感谢您真诚的合作!基本情况:性别(1.男 2.女)专业类型(1.文2.理 3.工4.农林5.医6,艺术)指导语:请仔细阅读每一个问题,在合适的选项处划“ J”,请您按实际情况作答,问题不存在对错之分,因此不要花很多时间去想。1你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)?好极了精神很好精神不错精神时好时坏精神不好精神很不好你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)?极端烦恼相当烦恼有些烦恼很少烦恼一点
2、也不烦恼你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)?绝对的大部分似的一般来说是的控制得不太好有些混乱非常混乱你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一个月里)?极端怀疑非常怀疑 相当怀疑有些怀疑略微怀疑一点也不怀疑你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)?相当多 不少 有些 不多没有你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)?非常幸福相当幸福 满足略有些不满足非常不满足你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)?一点也没有只有一点点有些,不严重有些,相当
3、严重 是的,非常严重你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)? TOC o 1-5 h z 极端严重非常严重相当严重有些很少无你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)?天天如此几乎天天相当频繁不多很少无你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对病患的恐惧而烦恼(在过去的一个月里)?所有的时间 大部分时间 很多时间 有时 偶尔 无你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)?所有的时间大部分时间很多时间有时偶尔无你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)?所有的时间大部分时间很多时间有时偶尔无你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)?所有的时间 大部分时间很
4、多时间有时偶尔无你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)所有的时间 大部分时间 很多时间 有时偶尔无你对自己健康关心或担忧的程度如何(在过去的一个月里)不关心 01234567810非常关心你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)?松弛 01234567810紧张你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)无精打采01234567810精力充沛你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)?非常忧郁01234567810非常快乐(在过去的一年里)?你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助是的,曾寻求帮助是的,但未寻求帮助有严重的问题几乎没有问题没有问题
5、你是否曾感到将要精神崩溃或接近精神崩溃?是的,在过去的一年里是的,在一年以前无你是否曾有国精神崩溃?是的,在过去一年里是的,在一年以前无22.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科或精神卫生诊所治疗?是的,在过去的一年里是的,在一年以前无23.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家?是的,在过去的一年里是的,在一年以前无24.你是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员?A.普通医生(真正的躯体疾病或常规检查除外)1. 是2.否B.脑科或神经外专家1. 是2.否C.护士(一般内科疾病除外)1. 是2.否D.律师(常规的法律问题除外)1. 是2.否E.警察(单纯的交通违章除外)1. 是2.否F.牧师、神父等各种神职人员1. 是2.否G.婚姻咨询专家1.是2.否H.社会工作者1. 是2.否I.其他正式的帮助1.
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