心脏检查-1望触叩(4学时)2008

心脏检查的意义

基本功选择仪器检查的基础某些体征不能为仪器所检出视、触、叩、听一，视诊1、胸廓畸形2、心尖搏动(Apicalimpulse)3、心前区异常搏动

视诊1、心前区隆起precardialbulge胸骨下段及胸骨左缘3～5肋间的局部隆起－－先心或儿童期心脏病致右室肥大者，或伴心包积液者胸骨右缘二肋间及其附近局部隆起－－主动脉弓瘤或升主动脉扩张，常伴收缩期搏动

（一）胸廓畸形3、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形2、扁平胸心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，形成心尖搏动。主要代表左室搏动正常心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处范围约2.0-2.5cm

视诊心尖搏动(Apicalimpulse)心尖搏动移位：

影响因素有病理和生理两方面1、横隔位置的影响(抬高下移)2、纵隔位置的影响3、心脏增大的结果4、体位改变的影响

视诊心尖搏动体位改变的影响

仰卧位→心尖搏动向上移左侧卧位→心尖搏动向左移位2-3cm右侧卧位→心尖搏动向右移位1-2.5cm

视诊心尖搏动移位的生理因素

心脏本身的结果心尖搏动

左室增大向左、下移位右室增大向左、上移位左、右均增大向左、向下移位常伴心界向两侧扩大心尖搏动移位的病理因素

视诊心尖搏动强度与范围的改变影响因素心尖搏动强弱搏动范围胸壁肥厚或肋间隙窄↓↓胸壁薄或肋间隙宽↑↑运动、激动↑高烧，严重贫血，甲亢↑左心室肥大↑↑DCM，AMI（心肌力↓）

↓心包积液或缩窄↓肺气肿、左侧大量胸水、气胸↓心功能不全↑或↓↑

视诊

心脏收缩时，心尖搏动内陷粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连严重右室肥大伴顺钟向转位心尖搏动

视诊负性心尖搏动(Inwardimpulse)1，胸骨左缘第三、四肋间搏动

右心室肥或扩大2，剑下搏动

右心室收缩期搏动肺气肿、右室肥大腹主动脉搏动腹主动脉瘤或扩张

消瘦者心脏垂位或腹主动脉搏动显现DD：①手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右室搏动冲击指尖，腹主动脉搏动冲击指掌面②呼吸法3，心底部搏动肺A瓣区收缩期搏动肺A扩张、肺A高压、少数年轻人活动、激动时

主A瓣区收缩期搏动主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张心前区异常搏动

视诊触诊二，触诊（Palpation)触诊主要内容心尖搏动心前区异常搏动震颤心包摩擦感先以右手全手掌触诊心前区，或食、中、环指指腹或手掌尺侧触诊,对心尖搏动还可单一食指指腹做最后确定触诊方法

确认视诊所见心尖搏动和心前区搏动抬举样搏动（1）心尖区徐缓有力的搏动，伴搏动范围增大－－左室肥大的体征（2）胸骨左下缘收缩期抬举样搏动－－右室肥大的体征心尖搏动即心室收缩开始，和S1一致，在复杂心律失常或杂音时结合听诊确定S1、S2或收缩期、舒张期

触诊心尖搏动及心前区搏动

特征：触诊时手掌的细小震动感，如猫呼吸时喉部及胸部触及的震颤类似，亦称猫喘

意义：代表心脏器质性病变，发生机制同杂音，系血液经狭窄口径或循异常的方向流动，形成涡流造成瓣膜、心腔壁或血管壁震动传至胸壁所致。触及震颤一般可听到杂音触诊震颤(Thrill)震颤的临床意义触诊

根据震颤的部位、来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）、时相，进一步确定其临床意义特征：心前区或胸骨左缘3、4肋间多呈收缩期和舒张期双相性收缩期、前倾坐位，或呼气末更加明显粗糙的摩擦感意义：急性心包炎时心包纤维素渗出致心包表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层摩擦所至触诊心包摩擦感叩诊Percussion