原发性喉淀粉样变5例报告

原发性喉淀粉样变5例报告

原职场淀粉样变是指肠组织出现粘膜沉淀样的病变。发病率较低,占喉部良性肿瘤的0.2%～1.2%,临床症状不典型,易误诊为喉部其他疾病(特别是喉部恶性肿瘤)。笔者结合国内外相关文献,对1996-2011年我科收治的5例原发性喉淀粉样变患者的资料进行分析,现报告如下。1数据和方法1.1并发症与病理检查5例原发性喉淀粉样变患者中,男3例,女2例;年龄34～63岁,平均42.3岁;病程2个月～7年,平均2.4年。声嘶4例,呼吸困难1例,伴咯血1例、吞咽困难3例;均有不同程度的咽痛等咽部不适症状,无呛咳、发热、消瘦等异常表现。5例患者均进行纤维喉镜或电子喉镜检查,病变位于一侧声带4例,一侧室带2例,双侧声带、前连合1例,一侧室带、杓区1例。5例患者双侧声带活动度均正常。2例于门诊病理活检确诊为喉淀粉样变,其余3例以“喉肿瘤”收入院。术后经组织病理活检,病灶组织刚果红染色均为阳性,均确诊为喉淀粉样变。1.2喉开喉肿物切除5例患者均行手术切除病灶,1例仅侵犯一侧声带且病灶较小者,选择行支撑喉镜下病灶切除;其余4例均行喉裂开喉肿物切除术。术后给予抗炎、营养支持等治疗,均未行放疗和糖皮质激素治疗。1.3喉淀粉检查情况患者,男,43岁,因声嘶2个月入院。入院前先后出现声嘶、咽痛、咽部不适等症状,无呼吸困难、咯血、咯痰等。行CT扫描示:左侧下咽部及喉部病变,考虑下咽癌并声带侵犯可能。之后患者声嘶逐渐加重,以“喉肿瘤”收入我科。既往体健,家族中无类似疾病患者。体检:咽部慢性充血,会厌、披裂未见异常,左侧声带及喉室膨隆明显,表面光滑,双声带运动、关闭良好。电子喉镜检查示:左侧室带、杓区结节样新生物,表面较光滑,黏膜下呈浅黄色,未见溃疡,喉室变浅,左侧声带表面光滑,稍慢性充血;右侧声带色泽正常,表面光滑,双侧运动正常,声门闭合良好,声门下区未见异常改变(图1)。入院后给予三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前九项等检查,未见明显异常。颈部超声检查示:左侧颈部淋巴结稍大,右侧淋巴结可见。完善术前检查后在全身麻醉下行气管切开,喉裂开喉肿物切除术,术中冷冻切片检查考虑喉淀粉样变可能。术后病理检查结果见图2,刚果红染色阳性,支持喉淀粉样变的诊断。术后随访6个月,患者恢复良好,声嘶等症状明显缓解,病变无复发。2手术效果及随访情况5例患者经手术治疗后均痊愈出院,术后声嘶、呼吸困难、咽部不适等症状均得到明显好转。2例患者出院2个月～3年后失访。可以随访到的3例患者中,1例女性患者因病变较局限,经支撑喉镜行病灶切除术后随访大约4个月,目前声嘶症状基本消失;2例男性患者均行喉裂开喉肿物切除术,术后分别随访25、90个月,目前均情况良好,声嘶、咽部不适感等症状明显改善。3例患者目前均未见复发,随访0.3～7.5年,平均3.3年。3讨论3.1喉淀粉样变的病因淀粉样变首先由Borow等于1873年报道,是一种淀粉样变的无定形、嗜酸物质在血管壁、黏膜下层的结缔组织中沉淀所引起的疾病。Virchow(1851)根据这种沉积物对碘有淀粉及纤维素样反应的特点,将这种沉淀物积聚于喉部的疾病称为喉淀粉样变。目前关于淀粉样变的病因和机制尚未完全阐明,可能的病因包括:①遗传倾向;②全身疾病;③局部肿物的退行性改变。也有文献认为酸性反流物在局部性喉淀粉样变中可能是一个发病因素。可以推测,喉淀粉样变极有可能由多病因所致。有关喉淀粉样变的发病机制目前主要存在2种意见:一种认为淀粉样变与机体蛋白代谢失调有关,Siddachari等发现大约95%的淀粉样物质最常见的2种形式为:①淀粉样蛋白轻链,由浆细胞分泌;②淀粉样相关蛋白,是由肝脏合成的一种独特的非免疫球蛋白。局部淀粉样变是由于某种原因形成局部代谢障碍,致淀粉样物沉积于局部。另外一种认为当某一器官有慢性炎症时,血液循环和淋巴循环发生阻滞,局部蛋白代谢紊乱和球蛋白聚积导致局部淀粉样变;局部的慢性炎症可能为主要原因。Ma等发现喉淀粉样变患者喉部都有浆细胞浸润和淀粉样成分的单克隆表达,就这点而言,局限性喉淀粉样变可能是良性单克隆性浆细胞恶性增生症的一种代表形式,但他们发现这些患者没有一个发展成为浆细胞瘤、多发性骨髓瘤或者系统性淀粉样变,其机制尚待进一步研究。3.2喉淀粉样变的影像学检查喉淀粉样变主要为上呼吸道不适,少数患者会出现上消化道的症状,吉晓滨等经过长期随访后认为喉淀粉样变的主要症状是声嘶,严重时出现呼吸、吞咽困难,从发病到出现呼吸困难的时间为1～6年。Siddachari等发现喉淀粉样变最常见的症状是声嘶,其次为呼吸困难,咯血和吞咽困难很少见,症状持续时间为6个月～10年。本组患者的症状和上述报道基本一致。因此,临床上以声嘶为首发症状的患者,除考虑喉部炎症、声带息肉(小结)、声带麻痹及恶性肿瘤等外,还应考虑喉淀粉样变的可能。在辅助检查方面,CT、MRI、视频动态喉镜和声音分析可以对喉部疾病提供临床评估。Siddachari等报道喉淀粉样变的CT表现为:声带增厚,声门下区气道狭窄或者仅有声门区管壁增厚。本研究中患者的CT表现与周涛等所描述的“无骨质破坏”等一致。尽管有报道认为喉淀粉样变部分可发生钙化,CT扫描表现密度较常见肿瘤高,但本病仅靠CT检查仍难与喉癌鉴别。关于MRI检查,由于喉淀粉样变多增强为均匀强化,无周围结构侵蚀破坏,MRI可清楚显示喉部淀粉样变性的范围,对选择治疗方法和手术路径具有指导意义。喉内镜检查可以直观地观察喉部病变的部位、表观及大致侵犯范围,原发性喉淀粉样变最常见的发病部位在声带,其他依次为室带、杓状会厌襞、声门下区、气管、会厌前间隙、梨状窝等。赵素萍等(1997)认为在喉内镜下仔细观察声带运动情况,可以看到:喉淀粉样变不管病变如何广泛,均不引起声带固定。另外由于本病不伴有颈部淋巴结转移,病程长,发展缓慢,由此可与喉部恶性肿瘤初步鉴别,最后确诊仍有赖于病理检查。苏木精-伊红染色不能将淀粉样变与其他不同的透明物质区分出来。刚果红染色阳性,是诊断淀粉样变最经典、最特异的组织化学检查。喉淀粉样变组织活检时取材部位应该足够深,要取足够多的组织;钳取病变组织时均能感觉组织质地硬、有韧性,不易钳取,这也可能是本病的另一个特征,由此可与其他喉部疾病如喉恶性肿瘤、喉结核等鉴别,后两者钳取病变组织时均有质地脆、易钳取感。由于喉淀粉样变可能是全身性淀粉样变在喉部的局部表现,因此喉淀粉样变确诊后必须排除全身性淀粉样变,并准确判断病变部位。Pribitkin等报道的16例淀粉样变患者中,有2例表现为系统性病变(包括直肠、肺和心脏)伴消化道淀粉样变。正是由于这种发病率的存在,许多人认为有必要对这种系统性疾病给予全身评估。直肠组织切片活检或简单的腹部脂肪针吸活组织检查可起到排除其他系统性疾病的作用。3.3喉淀粉样变的放疗和糖激素治疗喉淀粉样变的治疗多以外科切除病灶为主。根据病变部位、范围可在内镜、支撑喉镜下切除或做喉裂开术甚至喉全切除术,手术应切净,防止复发。Siddachari等认为所有治疗都应以保留发声及气道功能为目的,内镜下CO2激光切除术也应该是第一线治疗方式。Neuner等认为术后辅助性放疗有助于治愈局限性的喉淀粉样变。但陈穗俊等认为支撑喉镜下喉肿物切除加激光烧灼术是治疗喉淀粉样变的最佳方案,全身糖皮质激素治疗和放疗对该病均无效。我们的经验表明,早期手术、彻底切除病灶预后良好,并可使复发率降低至最低,放疗和糖皮质激素治疗不是喉淀粉样变必要的治疗手段。另外,在药物治疗方面,最近有一种叫做“CPHPC”的小分子药物正在进行试验,这种药物通过捆绑和稳定淀粉样纤维来耗竭血清淀粉样P成分,由此,淀粉样纤维中的血清淀粉样