慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者行无创通气时肠内营养方式的选择

慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者行无创通气时肠内营养方式的选择

近年来，无创益气治疗已成为一种简单的治疗方法，无需插管，并发症少等优点，已成为慢性肺疾病（copd）并发症呼吸衰竭的首选治疗方法，随着呼吸衰竭的增多而取得了一些效果。然而COPD是一种慢性消耗性疾病,营养不良发生率高,尤其是急性发作期COPD(AECOPD)患者因感染、应激、发热等原因加重营养不良,加剧呼吸肌疲劳,影响通气效果。有研究表明,COPD患者营养不良的发生率为25%~65%,另外,机械通气可影响患者的机体代谢率,尤其是AECOPD患者发生肺部感染等并发症时,机体能量消耗可额外增加并在相当长的一段时间内维持在较高状态,营养不良会导致免疫功能、抗应激反应能力下降,损害呼吸肌的功能、肺功能下降,获得性感染增加。肠内营养是无创通气患者最常用的营养方式,其实施方法有多种,如连续输注、间歇连续输注及定时灌注等。由于无创通气患者使用鼻或面罩通气,合理选择肠内营养输注方法应在充分考虑肠内营养效果的基础上,保障患者的通气功能和舒适度。鉴此,我院重症医学科对63例无创通气治疗的AECOPD患者采取上述3种肠内营养输注方式进行对比研究,报告如下。1数据和方法1.1研究对象的筛选选取2013年1~12月在我院ICU住院的AECOPD患者,纳入标准:(1)符合2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》,暂无气管插管的指征,需无创机械通气治疗;(2)预计无创机械通气治疗时间大于7d;(3)实施个体化指导1d后患者对无创机械通气基本耐受;(4)神志清楚,能正常交流、配合治疗,无中枢神经系统疾患、重大的消化道疾患。排除标准:(1)咳痰能力差且痰液较多,需建立人工气道行有创机械通气;(2)明显胃肠道疾患或畸形,影响正常流质摄入或营养吸收;有胃肠道手术病史。依据以上筛选标准纳入自愿参与本次研究的63例患者,其中男42例、女21例,年龄56~87岁,平均69.0岁。采用前瞻性研究方法按入院顺序依次纳入连续喂养组、间歇连续喂养组、定时灌注组,每组21例。三组患者性别、年龄以及入院时血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。1.2方法1.2.1般资料提取患者均使用无创呼吸机(美国伟康公司生产的BIPAP呼吸机),入院后第1天均留置鼻胃管,无创通气治疗8~24h后行肠内营养。均采取抗感染、祛痰、平喘等药物治疗,呼吸参数:S/T模式,吸气压1.06~2.66kPa,呼气压0.53~1.06kPa,呼吸频率15~20次/min、氧浓度40%~60%。营养支持根据Harris-Benediet公式计算患者每天的基础需要量(BEE),男性BEE=66.47+13.75×体质量(kg)+5.0×身高(cm)+6.76×年龄;女性BEE=65.5+9.6×体质量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年龄。呼吸衰竭实际需要量为BEE×校正系数(男=1.16,女=l.19)+10%BEE。连续喂养组喂养速度由肠内营养泵控制,20~30mL/h开始,第1个24h提供40%的热量,每隔24h增加30%直到全量,24h持续滴入,不足部分由肠外营养补充。间歇连续喂养组在连续匀速输入营养液12~16h后间歇3~6h,开始喂养速度为20mL/h泵入。连续喂养组、间歇连续喂养组均4h检查1次胃残余量,若胃残余量<200mL且无腹胀、腹泻,每8小时增加喂养量20mL/h,至目标量;若胃残余量>200mL,或出现腹胀、腹泻,则暂停,4h后再进行评估。每日评估摄入热量,不足部分由肠外营养补充。定时灌注组根据正常进食时间由护士使用50mL注射器自胃管匀速注入营养液,每50mL营养液注入时间约5min。每次100~200mL,日间间隔2~4h,夜间间隔4~6h。评估每日摄入热量,不足部分由肠外营养补充。1.2.2不良反应发生率入院时及治疗1周后分别抽取血标本测定各组患者Hb、ALB、PA、TRF;记录1周内各组出现腹胀、恶心呕吐、腹痛等不良反应的例数(以出现上述症状为准,不重复计算);计算ICU住院期间日均营养支持费用、机械通气天数及ICU住院天数。1.2.3统计方法采用SPSS17.0软件进行方差分析、χ2检验、Fisher确切概率法,检验水准α=0.05,χ2分割α′=0.0125。2结果2.1表1显示了三组住院期间和治疗1周后的营养指标2.2表2显示了三组腹部伸展、恶心呕吐和腹痛的副作用发生率2.3表3显示了三组住院患者的每日营养支持成本、机械通气时间和icu住院时间3讨论3.1对aecopd患者的通气效率多项随机研究及荟萃分析发现,肠外营养较肠内营养具有更多的感染并发症。对因呼吸衰竭而接受机械通气的患者,肠内营养支持的营养效果优于肠外营养,与肠外营养相比,肠内营养更符合生理状态,并有费用低、并发症少、实施方便等优点。肠内营养的方式有经口自主进食和鼻饲,使用无创通气的AECOPD患者,通气效率非常重要,有人认为患者可根据需要自主进食,无需肠内营养;另外部分患者因惧怕留置胃管带来的不适感而拒绝肠内营养。但患者不断摘除面罩进食、饮水会中断无创通气的持续性,易造成二氧化碳潴留,影响通气效率,因此,鼻饲是目前各医院针对AECOPD行无创通气患者使用最多的肠内营养方式。然而鼻饲也存在消化系统不良反应的情况,最常见的是高胃残留量引起的腹胀,发生率为78%。连续喂养、间歇连续喂养、定时灌注3种肠内营养方式在有创通气患者中各有利弊,连续喂养的优点在于腹胀、腹泻、腹痛等并发症较少;间歇连续喂养有助于保持胃液pH值于正常范围,而胃酸有助于抑制上消化道细菌的生长;定时灌注是指根据正常饮食时间定时自导管注入一定量的营养液,有助于肠道维持生物周期节律,但灌注不当时常有反流、腹泻及腹部痉挛性疼痛等并发症。因此,有必要对使用无创通气的患者比较这3种肠内营养方式的利弊,指导临床采用合适的肠内营养输注方式。3.2两组患者一般资料及营养指标的比较血清Hb、ALB、PA、TRF是监测机体营养和代谢状况的常用指标,尤其PA、TRF两项指标是反映营养状况的敏感指标。研究发现,三组实施肠内营养7d后,Hb、ALB、PA、TRF较入院时提高(见表1),说明肠内营养能有效改善AECOPD无创通气患者的营养状况。治疗后三组ALB、PA、TRF3项指标比较,差异有统计学意义(均P<0.01),且连续喂养组和间歇连续喂养组显著优于定时灌注组(均P<0.05),连续喂养组与间歇连续喂养组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。不良反应发生方面,三组腹胀及腹痛发生率比较,差异有统计学意义(均P<0.05),但两两比较,差异无统计学意义(均P>0.0125),可能与观察时间短及样本量较小有关。定时灌注虽然在理论上更接近正常饮食结构,但机械通气患者病情较重,缺血缺氧导致胃肠蠕动能力减弱,胃肠液分泌减少,对食物耐受性低,胃肠排空延迟,一次灌注一定量的营养液后,容易引起胃潴留,影响营养物质的吸收,这可能是造成定时灌注组ALB、PA、TRF三项指标低于另外两组的原因之一。而定时灌注组腹胀及腹痛发生率相对高于另两组,可能原因为:一次性注入过多流质时,胃内压快速上升,胃内压突然增加,引起腹胀、腹痛等消化道症状。另外两组均采用缓慢滴注,营养液随胃肠蠕动匀速进入小肠,使胃肠道逐渐适应,利于保持胃内压稳定,从而减少胃内容物反流;同时可中和胃酸,维持胃内正常pH值,有效防止应激性溃疡的发生,亦有利于胃肠激素周期性释放,使营养液在胃内被较好地吸收。对于连续喂养和间歇连续喂养两种肠内营养方法,Chen等对有创通气患者研究发现,间歇连续喂养在呼吸机相关性肺炎、吸入性肺炎、拔管时间方面较连续喂养有一定的优势,但在本次研究中两组营养指标和不良反应发生率无统计学差异,这个结果可能与观察时间短、样本量少有关。另外,在综合评价指标方面,三组日平均营养支持费用比较差异有统计学意义,连续喂养组最低,间歇连续喂养组次之,定时灌注组最高。这与定时灌注组不良反应发生率高,需补充较多价格昂贵的肠外营养制剂有关;机械通气时间、ICU住院时间两组明显短于定时灌注组(均P<0.05)。此结果与表1中各组营养指标反映的情况是一致的,营养状况的改善可以减少机械通气天数和ICU住院天数。4对aecopd无创通气患者进行肠内营养的建议对AECOPD无创通气患者实施肠内营养时,连续喂养和间歇连续喂养的鼻饲方式较定时