疼痛康复的新进展

疼痛康复的新进展北京医院疼痛诊疗中心赵英（北京医院）疼痛康复的背景疼痛康复的新进展疼痛康复的基本原则责任和任务

疼痛康复的背景国际背景：

目前美国的医学专科委员会下有24个专科委员会，可颁发36种基本专科医师资格证书和88类亚专科的专科证书。疼痛专科就是其中的一类亚专科。美国的疼痛专科是三个不同基本专科的亚专科。其中组成之一即康复专科中的疼痛亚专科。

1998年3月，美国康复医学会、美国精神神经医学会联合美国麻醉学会成立了旨在治疗疼痛的多学科联合的亚专科。目的：建立一个新的独立的认证体系。

2002年3月，美国医学专业委员会同意将此亚专科命名为疼痛医学。

美国麻醉学会负责疼痛医学的统一机考（笔试）美国康复医学会、美国精神神经医学会及美国麻醉学会的成员必须通过各自的学会来申请亚专科的认证。其他学会的成员，如果接受过疼痛医学的培训或从事过疼痛也可以向美国康复医学会申请认证。*此认证体系欢迎及接受通过住院医规范化培训的医师。1961年西雅图.华盛顿大学率先在美国成立了“多中心疼痛”治疗中心“，成为世界上集疼痛诊断、研究、治疗为一体的模版

/candidates/candidates.html美国通用疼痛考试大纲我们的目标疼痛医学亚专科的必要条件美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证的申请者必须是目前美国医师执业证书的持有者许可证的颁发培训的必要条件：在医学本科教育授权委员会授权的疼痛医学协会培训基地12-24个月，培训必须在完成住院医培训以后

疼痛医学亚专科考试：美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病学、神经病学、内科学、康复学、神经外科、儿科、病因学及诊断学疼痛医学认证：10年有效期，在通过认证大约3个月后会邮寄收到认证书认证的维持：持证人必须拥有上级学科的持续有效的认证书；及目前的有效的无限制的执业证书。如果上级学科的认证书被取消，疼痛医学的认证书也会被取消。国内背景和现状：

中华人民共和国卫生部2007年7月16日颁发了卫医发[2007]227号文件，关于在《医疗机构诊疗科目目录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知。一、在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。

二、开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。

……

……

五、医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和医疗安全。

意义：1.依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，明确界定了“疼痛科”诊疗科目的执业范围、执业机构、执业标准、执业人员资质等行政管理问题。2.为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。

疼痛医生的资质认证\监管\培训\维持等等问题中国目前没有一名经过官方认证的疼痛医生!

疼痛康复的新进展慢性疼痛治疗方法：可逆性治疗不可逆治疗非手术治疗手术治疗不可逆治疗放疗化疗伽玛刀手术半导体激光热凝术冷冻术（液氮）射频臭氧治疗仪适应症药物毁损术胶原酶溶核术无水酒精酚甘油亚甲蓝适应症：顽固性疼痛癌性疼痛适应症：慢性疼痛顽固性疼痛癌性疼痛持续硬膜外给药（PCA）脊髓电刺激脑电刺激硬膜外镜介入术一、有关神经病理学疼痛的药物治疗1.疼痛分类:疼痛类型病程病理生理学发生部位急性慢性伤害感受性疼痛神经病理性疼痛外周神经病性疼痛中枢神经病性疼痛其他混合型疼痛爆发性疼痛和伴发性痛疼痛表现形式软组织、关节和骨：各种骨关节炎创伤后畸形愈合性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、颈源性头痛、肩周炎、肌筋膜疼痛综合症、烧伤后疼痛、骨质疏松性疼痛等。深部组织和头面、内脏痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性妇科疼痛、泌尿生殖系统慢性疼痛。中枢性疼痛：脑、脊髓的血管损伤，出血、梗塞所致的丘脑痛、血管畸形；多发性硬化；外伤性脊髓伤，脑损伤；脊髓空洞症和延髓空洞症；肿瘤；帕金森病的疼痛等。神经和神经根损伤性疼痛：

截肢后幻肢痛、周围神经病性疼痛（糖尿病）、带状疱疹性疼痛和带状疱疹后神经痛、反射性交感神经营养不良和交感神经持续痛以及复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、三叉神经痛和非典型性面部痛、神经根损伤和蛛网膜炎等。神经病理性疼痛或神经源性疼痛（CASP1998）

指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。

神经病理性疼痛的病因周围神经痛外伤：手术、截肢代谢异常：糖尿病、尿毒症感染：疱疹、HIV中毒：化疗、酒精中毒血管疾病：多动脉炎、红斑狼疮营养缺乏：烟酸、VitB6肿瘤：转移、浸润中枢神经痛卒中脊髓损伤脊髓空洞症延髓空洞症多发性硬化脊髓炎梅毒肿瘤神经病理性疼痛的发病率糖尿病性周围神经痛，20-24%>50岁，疱疹后神经痛，25-50%乳腺癌切除术后，高达25%1/3癌症患者可出现神经痛（单纯神经痛或合并伤害感受性疼痛）7%腰背部疼痛的患者合并神经痛神经痛潜在的发病机制周围神经痛机制膜兴奋性增高异位放电外周致敏中枢神经痛机制膜兴奋性增高异位放电上扬现象中枢致敏去神经超敏正常抑制作用缺失潜在治疗靶点周围神经损伤的异位放电脊髓背角神经元兴奋性升高GABA受体抑制的再增高脊髓和情感机制的改变交感神经系统兴奋性改变脊髓肽能机制脊髓兴奋性氨基酸受体脑的下行性抑制机制的增强国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛

的药物方案第一选择药物：三环系统抗抑郁药：去甲替林、去甲丙咪嗪钙离子通道结合剂：加巴喷丁、普瑞巴林第二选择药物：阿片类制剂：吗啡、羟二氢可待因酮、美沙酮、左吗南曲马多：臭氧治疗仪射频治疗仪红外成像仪二、微创介入治疗的开展

近20年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技术得到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为：1）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频—三叉神经痛2）脑，脊髓和周围神经的电刺激术—腰背手术失败疼痛综合症3）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术—丘脑痛

除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也得到了确定。

微创介入治疗射频疼痛治疗臭氧疼痛治疗硬膜外镜疼痛治疗“水刀”止痛治疗“冷冻”止痛治疗脊髓电刺激止痛治疗胶原酶融核术PCA等