诊疗规范指南修订印刷版三甲资料儿童鼻鼻窦炎诊疗规范鼻出血过敏性鼻炎诊疗规范

诊疗规范指南修订印刷版三甲资料目录：儿童鼻鼻窦炎诊疗规范鼻出血诊疗规范过敏性鼻炎诊疗规范类别耳鼻咽喉科—诊疗规范编号EBYH-3-05名称儿童鼻-鼻窦炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位耳鼻咽喉科修订日期今年-12-25版本第3版一临床分类：1急性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦粘膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。2慢性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦粘膜细菌感染后的慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重。二病因1感染急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的，因此对抗生素的选择也应不同。根据中华儿科学会2000～2002北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查显示：①肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌（占76%），磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性（50%～90%），而阿莫西林加克拉维酸、二及三代头孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌（占67%），阿莫西林加克拉维酸、甲硝唑、二及三代头孢抑菌效果较好。2变态反应3窦口鼻道复合体的异常三诊断1症状：主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。伴随症状：嗅觉与听力下降、行为异常。注:儿、童鼻塞可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡眠打鼾等；行为异常可表现为注意力下降、易烦躁、易激惹等。2体征主要体征：下鼻充血、肿大，鼻腔、中鼻道有粘脓性分泌物，咽后壁淋巴组织增生并可见粘脓性分泌物附着。伴随体征：腺样体和扁桃体增生肥大，部分患者可表现为分泌性中耳炎的体征。四辅助检查：内镜检查：下鼻甲充血、肿大，鼻底、下鼻甲表面有粘脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，也可见到来源于中鼻道的息肉。影像学检查：鼻窦CT显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变，密度增高。诊断时应依据主要症状和体征，并结合鼻（内）镜检查结果进行综合诊断。如无特殊情况，不进行鼻部CT检查。五治疗原则1药物治疗1.1抗菌药物1.1.1急性鼻-鼻窦炎：青霉素首选阿莫西林+克拉维酸；头孢菌类首选第二代头孢菌素；大环办酯类药物：多用克拉霉素。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程:建议临床症状控制后继续治疗1周。1.1.2慢性鼻-鼻窦炎：慢性鼻窦炎：除非鼻分泌物呈脓性，一般不使用抗菌药物治疗。由于慢性鼻-鼻窦炎的耐药菌株增多，推荐选择而B-内酰胺酶类药物；用药时间至少2周。也可根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物。包括抗厌氧药物。2鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿作用，无论急性还是慢性鼻-鼻窦炎都是一线治疗药物。2.1急性鼻-鼻窦炎：使用时间2-4周，症状控制后继续用药2周。2.2慢性鼻-鼻窦炎：建议使用8-12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用2-4周，对需要较长时间使用鼻用糖皮质激素（特别是手术后）和患儿，建议选择生物利用度低的制剂。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗。3鼻腔冲洗使用生理盐水或2.3%的高渗盐水，进行鼻腔雾化、滴注或冲洗，可改善症状、刺激鼻粘膜纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，应作为常规治疗方法。4抗组胺药：参照《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》，对伴有变态反应者可全身和局部使用第二代或新型H1抗组胺药。5粘膜溶解促排剂具有稀释粘液并改善纤毛活动的功能，疗程至少2周。6鼻用减充血剂伴有持续性严重鼻塞的急性鼻-鼻窦炎患儿可以短时间（<7d）、低浓度用药。推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。六手术治疗由于儿童鼻腔和鼻窦均处于发育阶段，粘膜在手术后的炎症反应重，术腔护理患儿不易合作，鼻腔狭窄易发生粘连，为此对儿童慢性鼻-鼻窦炎原则上不采用手术治疗，除非具有下列情况之一者：1影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和扁桃体肥大；2鼻息肉和上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞；3出现颅内、眶内或眶周等并发症。手术后应定期随访，但要避免对术腔过度干预。术后鼻腔冲洗和鼻用糖皮质激素的使用至少持续12周以上。七疗效评估由于儿童年龄特点，自我主观评估存在不确定性，应考虑儿童的理解和表达能力，根据患儿和监护人的意见，结合鼻部检查所见进行综合评估。药物和手术治疗的近期疗效评估时间不少于3个月，远期疗效评定不少于1年。疗效分为病情完全控制、病性基本控制和病情未控制。参考文献：儿童鼻鼻窦炎诊疗指南（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志）类别耳鼻咽喉科—诊疗规范编号EBYH-3-06名称鼻出血诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位耳鼻咽喉科修订日期今年-12-25版本第3版鼻出血(epistaxis)是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。由于病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。一临床分类1按病因分类：分为原发性鼻出血(特发性或自发性)和继发性鼻出血(病因明确)。2按出血部位分类：分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。二病因导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素。成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关；儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反应、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。三诊断1临床表现：多为单侧鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可双侧出血。出血剧烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。咽人大量血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。成人急性失血量达500ml时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到l000ml时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。常见鼻出血的原因有局部因素全身因素：局部因素包括创伤(包括手术创伤）、鼻腔鼻窦炎症、鼻中隔病变急性传染病、鼻部肿瘤内分泌疾病、解剖变异、血管畸形。全身因素包括心血管疾病、凝血功能障碍(血液系统疾病、肝脏或。肾脏功能障碍、非甾体类抗炎药物使用、酗酒等)、遗传性出血性毛细血管扩张症等。2检查：目的在于查明出血原因和确定出血部位。2.1前鼻镜检查：多能发现鼻腔前部的出血点。2.2鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹隆顶部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶筛隐窝等区域。2.3数字减影血管造影术(digitalsubtractionangiography，DSA)：对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等可能，行DSA有助于明确诊断。2.4其他检查：血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、心电图、血压监测以及鼻部CT和／或MRI等检查。四、治疗治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或问歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。在出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查出血点明确，应采取电凝止血；如果不具备内镜诊疗条件，建议采用指压止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，应在保证患者生命体征安全的情况下，必要时转上级医院进一步诊治。若鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。(一)局部治疗首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以1％丁卡因(含减充血剂)棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜，详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合理的止血方法。1指压止血法：适用于鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年。方法：患者取坐位、头部略前倾，用手指按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼10～15rain，同时令患者吐出口内血液，避免误咽。2电凝止血法：适用于出血点明确的患者。注意电凝功率不宜过大，一般双极电凝<10W、单极电凝<25W。在出血剧烈的情况下，直接烧灼出血点不仅止血困难，且持续烧灼可导致局部组织过度损伤，建议先用减充血剂棉片局部压迫止血，或先在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减缓后再封闭血管断端。位于鼻中隔的出血，应避免同时处理相同部位的两侧黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。3鼻腔填塞术：包括前鼻孔填塞术和后鼻孔填塞术。(1)前鼻孔填塞术：适用于内镜检查出血部位不明或无内镜诊疗条件的应急止血，以及全身疾病引起的弥漫性出血。采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、可吸收止血材料及气囊或水球囊等材料，填塞24—48h取出。填塞期间酌情使用抗菌药物。(2)后鼻孔填塞术：适用于前鼻孔填塞无效者。填塞物一般应在3d内取出。因该法有可能引起鼻中隔溃疡穿孔、鼻一鼻窦炎、中耳炎以及低氧高碳酸血症等并发症，故应严格掌握适应证或采取以下替代疗法。填塞期间应使用抗菌药物。4血管凝固(结扎)术：经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝(结扎)术。包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外动脉凝固(结扎)术等。(1)经鼻内镜蝶腭动脉凝固术：适用于顽固、严重的鼻腔后部出血。患者取仰卧位，局部或全身麻醉后，以1％丁卡因(含减充血剂)棉片麻醉收缩鼻腔黏膜，将下鼻甲及中鼻甲分别向外侧及内侧骨折移位，充分显露中鼻甲后端和中鼻道。用针状电刀在中鼻甲尾部外侧黏膜处做一弧形切口。然后用吸引器剥离子沿腭骨垂直板表面向内侧分离黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切迹，即可在蝶腭孔上方确认蝶腭动脉，用电凝器将血管凝固并切断o(2)经鼻内镜筛前动脉、筛后动脉凝固术：主要适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻出血，或经蝶腭动脉凝固术及上颌动脉栓塞后仍有出血者。方法：开放前组筛窦，暴露额隐窝，在额隐窝后方可见筛前动脉横跨筛顶。如果筛前动脉骨管缺损，即可用双极电凝直接烧灼。如果筛前动脉骨管无缺损，应先暴露血管外侧端，用剥离子紧邻血管处将纸样板骨折，然后分离去除筛前动脉周围骨片，充分暴露血管，电凝烧灼。注意勿将血管切断，以防其回缩至眶内造成眶内血肿。必要时沿筛顶向后约10mm处，暴露并凝固筛后动脉。(3)颈外动脉结扎术：鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或放疗后的严重出血，在不具备血管栓塞介人治疗的条件下，可考虑颈外动脉结扎。5血管栓塞术：适用于上述方法不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。通过DSA，对出血责任血管定位、栓塞治疗。(二)全身治疗1维持生命体征：严重的鼻出血应注意监测血压、心率，必要时予以补液，维持生命体征平稳。当血容量减少导致血红蛋白低于70g／L时，需要考虑输血。如出现失血性休克，应及时进行抗休克治疗等急救处理。2镇静剂：有助于缓解患者紧张情绪，减少出血。3止血剂：仅适用于凝血功能障碍导致的黏膜弥漫性出血。动脉性出血不建议应用。4针对病因治疗：如有明确的出血原因，应选择适合的治疗措施，积极治疗原发病。(三)几种特殊鼻出血的处理1头颅外伤所致的严重鼻出血：应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘的可能，与神经外科或血管外科协作，进行相应的介入治疗。2遗传性出血性毛细血管扩张症：该病属于常染色体显性遗传病，导致血管壁脆弱和血管畸形。治疗包括鼻腔填塞、凝固止血、鼻中隔植皮、抗纤溶治疗、全身或局部应用雌激素治疗等。无效者可以选择永久性封闭前鼻孔。3鼻腔、鼻咽部肿瘤及放疗后出血：可选用鼻腔填塞术或血管栓塞术。4凝血功能障碍所致鼻出血：建议应用可吸收性止血材料填塞止血，同时治疗原发病。参考文献：鼻出血诊疗指南（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2015年4月第50卷第4期）类别耳鼻咽喉科—诊疗规范编号EBYHK-3-07名称过敏性鼻炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位耳鼻咽喉科修订日期今年-12-25版本第3版【定义】过敏性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解。【分类】持续性间歇性≥4天/周且≥4周<4天/周或<4周轻度中至重度以下1项或多项睡眠正常睡眠受到影响不影响日常活动、运动、娱乐影响日常活动、运动、娱乐工作和学习正常工作和学习无法正常化有症状但未达到令人烦恼程度有令人烦恼的症状【临床表现】1症状1.1鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞4大症状1.2部分患者有眼部症状1.3也可能有嗅觉减退1.4全身症状：疲倦、乏力、头痛等2体征：鼻黏膜苍白、水肿或充血肿胀。3皮肤点刺试验呈阳性。【诊断】：符合上述1、2、3，且4大症状至少有3个，即可诊断。【治疗方案及原则】1避免接触过敏原2药物治疗：主要有三种2.1抗组胺药（口服或鼻内喷剂）：以三代和新三代为代表是西替利嗪、氯雷他定和左西替利嗪、地氯雷他定。鼻内抗组胺药喷剂：盐酸氮卓斯丁鼻喷剂。2.2鼻内激素：雷诺考特、辅舒良、内舒拿。2.3白三烯拮抗剂：孟鲁司特3免