原发性骨质疏松症诊治指南课件

原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南NIH定义:“骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病〞Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症2021/11/142原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏NIH定义:“骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病〞Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.正常骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症2021/11/142NIH定义:“骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系骨质疏松发病机理正常的骨改建过程2021/11/143骨质疏松发病机理正常的骨改建过程2021/11/143骨质疏松发病机理2021/11/144骨质疏松发病机理2021/11/144骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及/或骨密度低下日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXA(骨密度仪〕测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。2021/11/145骨质疏松的诊断2021/11/145脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确表达，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。2021/11/146脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站骨质疏松症皮质骨构造特点骨皮质变薄,髓腔增大皮质骨外表空隙率增加皮质骨骨密度降低结果抗剪切应力下降抗扭转应力下降2021/11/147骨质疏松症皮质骨构造特点骨皮质变薄,髓腔增大骨质疏松症骨小梁构造特点陈旧骨去除>新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活泼骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降小梁间连接构造破坏微骨折修复能力下降〔断裂、缺损〕2021/11/148骨质疏松症骨小梁构造特点陈旧骨去除>新生骨形成2021骨质疏松性骨折的病因骨质量↓及超过生理载荷的应力负荷量的丢失质的退化皮质变薄微结构破坏骨刚度↓弹性↓骨骨量的丧失质的退化骨的物理性↓脆性骨折躯体重力（脊椎）

外伤、暴力（四肢）2021/11/149骨质疏松性骨折的病因骨质量↓及超过生理载荷的应力负荷量的丢失视力↓听力↓神经系统功能↓运动系统功能↓老年人跌倒机率明显↑欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%骨质疏松性骨折的病因

2021/11/1410视力↓听力↓老年人跌倒机率明显↑欧洲统计资料：1次/年30%骨质疏松骨折后再次骨折风险高

既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

2021/11/1411骨质疏松骨折后再次骨折风险高既往有单次椎骨骨折的患者再次骨骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果老年髋部骨折20％一年内死亡

25％恢复到伤前生活质量

55％残留不同程度的功能障碍死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平骨质疏松性骨折的危害2021/11/1412骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果骨质疏松骨质疏松性骨折治疗的难点患者高龄，全身状况衰退，并存症多免疫功能低下，并发症发生率较高机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难骨折愈合时间长，负重时间延晚再骨折发生率高2021/11/1413骨质疏松性骨折治疗的难点患者高龄，全身状况衰退，并存症多20徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志.2005;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环2021/11/1414徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.流行病学特点

高患病率高增长率高死亡率高致残率2021/11/1415流行病学特点高患病率2021/11/1415临床表现

渐进隐匿骨折后发现2021/11/1416临床表现渐进2021/11/1416脆性骨折

低能量非暴力2021/11/1417脆性骨折低能量2021/11/1417新关注〔一〕：危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素what?2021/11/1418新关注〔一〕：危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折骨质疏松的危险因素

人种老龄绝经母系家族史低体重药物〔皮质激素等〕疾病〔影响骨代谢〕吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏性腺功能低下固有因素非固有因素2021/11/1419骨质疏松的危险因素人种低体重固有因素非固有因素202骨质疏松性骨折临床危险因素当前吸烟应用糖皮质激素类风湿性关节炎继发性骨质疏松过度饮酒≥3单位/日低骨密度〔BMD〕

年龄性别体重身高以往骨折史父母髋骨骨折2021/11/1420骨质疏松性骨折临床危险因素当前吸烟年龄2021/11新关注〔一〕：危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素what?风险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估who?2021/11/1421新关注〔一〕：危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折亚洲人骨质疏松自测工具〔OSTA〕李女士：体重58kg，年龄65岁2021/11/1422亚洲人骨质疏松自测工具〔OSTA〕李女士：体重58kg，年龄OSTA指数判定风险级别风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4李女士2021/11/1423OSTA指数判定风险级别风险级别OSTA指数低>-1中-1年龄、体重与风险级别40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年龄体重〔kg〕她会发生骨折吗？低风险中风险高风险李女士2021/11/1424年龄、体重与风险级别40-4445-4950-5455-59WHO骨折风险评估方法：FRAX年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋骨骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/日低骨密度〔BMD〕低体重指数≤19kg/m22021/11/1425WHO骨折风险评估方法：FRAX年龄、性别2021/11FRAX适用人群

年龄：40～90，不分性别。骨密度：低骨量，无骨折。2021/11/1426FRAX适用人群年龄：40～90，不分性别。2021/1FRAX评估风险治疗阈值

髋部骨折≥3%

任何骨折≥20%

髋部骨折≥5%美国：欧洲：

暂借用国外标准2021/11/1427FRAX评估风险治疗阈值髋部骨折≥3%美国：欧洲：暂跌倒及其危险因素●环境因素●神经肌肉因素●安康因素●心理因素〔恐惧〕2021/11/1428跌倒及其危险因素●环境因素●神经肌肉因素2骨质疏松症诊断

有脆性骨折骨密度测定非暴力、轻微外力发生骨折WHO推荐标准2021/11/1429骨质疏松症诊断有脆性骨折非暴力、轻微外力WHO推荐标准2骨密度测量工具双能X线吸收测定法〔DXA〕外周双能X线吸收测定术〔pDXA〕定量计算机断层照相术〔QCT〕2021/11/1430骨密度测量工具双能X线吸收测定法〔DXA〕2021/11诊断标准

贫血：Hb<110g/L

高血压：Bp≥140/90mmHg

骨质疏松：脆性骨折

BMDT≤-2.52021/11/1431诊断标准贫血：Hb<110g/L高血测定骨密度的临床指征女性65岁以上男性70岁以上女性65岁以下男性70岁以下无危险因素年龄：有危险因素2021/11/1432测定骨密度的临床指征女性65岁以上无危险因素年龄：有危险因素测定骨密度的临床指征

脆性骨折史脆性骨折家族史成人、不分性别2021/11/1433测定骨密度的临床指征脆性骨折史成人、不分性别2021/1测定骨密度的临床指征性激素低下，成年人、不分性别X片显示骨疏松承受骨疏松治疗，进展疗效监测者2021/11/1434测定骨密度的临床指征性激素低下，成年人、不分性别2021测定骨密度的临床指征

有影响骨代谢疾病或药物史

IOF测试阳性

OSTA结果≤-12021/11/1435测定骨密度的临床指征有影响骨代谢疾病或药物史2021/1鉴别诊断内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病免疫性疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎2021/11/1436鉴别诊断内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发鉴别诊断恶性肿瘤多发性骨髓瘤白血病药物相关糖皮质激素过量左旋甲状腺素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等2021/11/1437鉴别诊断恶性肿瘤多发性骨髓瘤白血病药物相关糖皮质激素过量左旋鉴别诊断胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）胃大部切除术肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病成骨不全马凡氏综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病2021/11/1438鉴别诊断胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠鉴别诊断其它原因任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征2021/11/1439鉴别诊断其它原因任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良鉴别诊断根本实验室检查：骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝、肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶提示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断2021/11/1440鉴别诊断根本实验室检查：提示2021/11/鉴别诊断

进一步检查：

血沉、血气尿钙、磷

25(OH)D、1,25(OH)2D3

甲状旁腺激素性激素皮质醇血尿轻链、肿瘤标志物其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检2021/11/1441鉴别诊断进一步检查：2021/11/1441新关注〔二〕：骨质疏松症的诊断原版（2006年）新版（2011年）脆性骨折脆性骨折骨密度测定骨密度测定鉴别诊断新关注“二〞2021/11/1442新关注〔二〕：骨质疏松症的诊断原版（2006年）新版（201原发性骨质疏松的诊断流程危险因素-2.5<T<-1T≥-1治疗FRAX根底措施高风险中风险低风险治疗酌情治疗根底措施BMD无骨折治疗BMD有骨折排除其它化验指标正常根本检查化验指标异常2021/11/1443原发性骨质疏松的诊断流程危险因素-2.5<T<-1T≥-1治骨质疏松的防治策略根底措施调整生活方式〔营养、运动、阳光等〕骨安康根本补充剂〔钙、维生素D〕预防跌倒药物治疗2021/11/1444骨质疏松的防治策略根底措施2021/11/1444钙剂每日补充500-600mg日摄入量成人800mg绝经后妇女、老年人：1000mg实际摄入：400mg2021/11/1445钙剂每日补充日摄入量成人800mg2021/11/1普通维生素D推荐剂量成人：200单位〔5μg/d〕老人：400-800单位〔10-20μg/d〕2021/11/1446普通维生素D推荐剂量成人：200单位〔5μg/d〕202普通维生素D治疗骨疏松800～1200IU/d2021/11/1447普通维生素D治疗骨疏松800～1200IU/d202活性维生素D〔骨化三醇、罗钙全〕

促进骨形成抑制骨吸收增加骨密度增加肌力和平衡能力降低骨折风险2021/11/1448活性维生素D〔骨化三醇、罗钙全〕促进骨形成2021/11骨化三醇〔罗钙全〕

用法、用量：～μg/日监测：血钙、尿钙2021/11/1449骨化三醇〔罗钙全〕用法、用量：～μg/日2021/11/1α羟基维生素D3〔α-骨化醇〕0.5～1.0μg/日

2021/11/14501α羟基维生素D3〔α-骨化醇〕0.5～1.0μ血中维生素D适宜水平25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)2021/11/1451血中维生素D适宜水平25(OH)D≥30ng/ml202新关注〔三〕：药物治疗新药药物应用：适应证、疗效、用法、注意每类药物平安性关注临床关注问题：—关于联合用药—关于疗效监测2021/11/1452新关注〔三〕：药物治疗新药2021/11/1452药物干预适应症

骨密度

骨密度，有危险因素脆性骨折史

OSTA：高风险

FRAX：髋部骨折概率≥3%

任何部位骨折≥20%2021/11/1453药物干预适应症骨密度2021/11/1453中国SFDA批准—双磷酸盐—降钙素—雌激素—PTH—SERMS—锶盐—活性维生素D—维生素K—植物雌激素—中药按英文字母顺序排列—

阿仑膦酸钠—

依替膦酸钠—

伊斑膦酸钠—

利噻膦酸钠—

唑来膦酸2021/11/1454中国SFDA批准—双磷酸盐—锶盐按英文字母顺序排列—阿药物—双磷酸盐—降钙素—雌激素—PTH—SERMS—锶盐—活性维生素D—维生素K—植物雌激素—中药—

鲑鱼降钙素—

鳗鱼降钙素中国SFDA批准按英文字母顺序排列2021/11/1455药物—双磷酸盐—锶盐—鲑鱼降钙素中国SFDA批药物—双磷酸盐—降钙素—雌激素—PTH—SERMS—锶盐—活性维生素D—维生素K—植物雌激素—中药—1,25(OH)2D3(骨化三醇)—1α-(OH)-D3(α-骨化醇)中国SFDA批准按英文字母顺序排列2021/11/1456药物—双磷酸盐—锶盐—1,25(OH)2D3中各地指南关于治疗药物的推荐中国NOFIOF澳洲亚洲双磷酸盐降钙素雌激素PTHSERMS锶盐活性维生素D维生素K植物雌激素中药双磷酸盐降钙素雌激素SERMSPTHRANKL抑制剂SERMS双磷酸盐PTH锶盐降钙素雌激素活性维生素D双磷酸盐SERMS雌激素Tibolone钙维生素D(活性)PTH锶盐双磷酸盐SERMS雌激素PTH锶盐植物雌激素降钙素维生素D(活性)钙2021/11/1457各地指南关于治疗药物的推荐中国NOFIOF澳洲亚洲双磷酸盐双阿仑膦酸纳适应证绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，男性骨质疏松症疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体骨折的风险用法口服片剂，70mg，每周一次；或10mg，每日一次；用200-300ml白开水送服，用药后30分钟内不要平卧，（应站立或坐立）。在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。注意胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用2021/11/1458阿仑膦酸纳适应证绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症双膦酸盐临床关注问题上消化道反响一过性流感样病症肾功能下颌骨坏死非典型性骨折治疗多久心房纤颤—标准服用，很少发生—薄膜衣片、静脉—对症处理，一过性〔3天〕—禁用：肌酐去除率<35ml/分—

罕见—

肿瘤、口腔问题为高危—临床证据：>5年，有效、平安—非典型骨折：>2年，5/10,000—2～5年后“停药休假期〞—

罕见—>2年，5/10,0002021/11/1459双膦酸盐临床关注问题上消化道反响—标准服用，很少发生—雌激素适应证60岁以前的围绝经和绝经期妇女尤其是有绝经期病症及泌尿生殖道萎缩者2021/11/1460雌激素适应证60岁以前的围绝经和绝经期妇女2021/11雌激素本卷须知最低有效剂量平安性监测：乳腺、子宫、心血管2021/11/1461雌激素本卷须知最低有效剂量2021/11/1461关于雌激素治疗平安性关注—

有子宫加孕激素，不增加风险—

不确定，可能的绝对风险很小—

禁忌—绝经早期开场用有益—老年人不用于心血管病预防—

不增加体重—

更年期发福，需全面管理—

禁忌—

非口服更好

子宫内膜癌乳腺癌心血管病血栓体重2021/11/1462关于雌激素治疗平安性关注—有子宫加孕激素，不增加风险—不雷洛昔芬加重潮热病症加重血栓风险2021/11/1463雷洛昔芬加重潮热病症2021/11/1463降钙素

更适用于有疼痛者按药品说明书要求确定是否做过敏试验鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日2021/11/1464降