从中医外科角度认识炎症性肠病的病因证治

从中医外科角度认识炎症性肠病的病因证治

炎症肠疾病包括溃疡性胃炎和克罗恩病，这是一种不清楚的慢性非特异性肠道疾病，病因不明。目前一般认为,中国医籍中没有该病的病名,而是根据其主要临床表现,将本病归属到“飧泄”、“休息痢”、“便血”、“肠”的范畴。我们在临床实践的基础上,详细的查阅相关的古籍文献,发现历代中医外科古籍中许多与溃疡性结肠炎相似症状的描述,并且将该病归于“肠痈”之属。因此,重新从中医外科角度认识该病的“病因证治”,为进一步揭示本病的发病机理,提高中医治疗本病的疗效有着重要意义。“肠痈”最早见于《素问·厥论篇》言:“少阳厥逆,机关不利者,腰不可以行,项不可以顾,发肠痈,不可治,惊者死”。如果将肠痈对照阑尾炎的话,这段经文解释起来颇为困难,而在历代的释文中大都模糊而过的。张隐庵注“少阳主枢,是以少阳气厥,而机关为之不利也,……腰脊者,身之大关节也,故机关不利者,腰不可以转行”。可以看出,《内经》中所论述的“肠痈”与专指“阑尾炎”的“肠痈”症状颇多不吻合之处,而是以伴见脊柱的症状为特征。现在临床调查表明,溃疡性结肠炎最多见的肠外症状为关节炎,其中包括关节强直性脊柱炎,骶髂关节炎,周围性关节炎,而且脊柱炎,骶髂关节炎往往独立于肠道疾病而自行发展。此外,少阳属胆,胆囊、胆管的病变也是溃疡性结肠炎常见的肠外表现。因此,如果以“便下脓血”位主症,以脊柱病变为肠外表现的炎症性肠病(包括溃疡性结肠炎)来对应《内经》中“肠痈”,则可以使我们更直接、合理地阐释《内经》中这段论述。再如巢元方《诸病源候论》中写道:大便脓血,似赤白下利而实非者,是肠痈也。阐明了肠痈与赤白下利同样具有下痢脓血的症状,但病因证治均有区别。在现存的中医外科最早的专著《刘绢子鬼遗方·木占斯方》中记载“病在上者当吐,病在下当下脓血,此为肠痈之属”。治疗方中以“木占斯”为主药,木占斯经考证为补骨脂(或樟科寄生),为现代治疗炎症性肠病久泻的主药,而在阑尾炎的治疗中少见应用,由此可以推断,这里记载的“肠痈”是指疮痈生于肠内,以反复便下脓血为主症的一类疾病。高锦庭《疡科心得集》“盖大小肠二痈,……若外出无头者,必生于肠内,而肠皮甚薄,易于腐烂,此恶证也。彼大肠痈之从大便出脓者,以湿热内结,腹气通而顺势下趋,出尽秽浊,故可愈”,将毒随脓泄的外科治疗原则,引入“肠痈”的治疗中,治法异于《金匮要略》中的脓未成可下,脓已成不可下;汪机《外科理例》中“天枢隐隐痛,大肠疽;其上肉微起,大肠痈”,按照外科的原则将肠痈、肠疽分类,而其中描述的肠痈则更为贴切炎症性肠病的症状,并说明了大肠痈的发病部位。张锡纯在《衷中参西录》中更明确地指出了肠内溃疡糜烂的病变,他说:“热毒侵入肠中肌肤,久至腐烂,亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也”,“肠中脂膜腐败,由腐败而至于溃烂,是以纯下血水杂以脂膜,即所谓肠溃疡也”。当然,在《金匮要略》总结的“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数,脓已成。不可下也,大黄牡丹皮汤主之”,由此影响所及,后世很多的古代医籍描述的“肠痈”所指的是急腹症的“肠痈”,而我们需要阐明的是以“便下脓血”为主要症状的一类疾病也也涵盖于其中。2学校临床症状及病理组织学检测溃疡性结肠炎临床主要表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便、肠外表现以及不同程度的全身症状。肠、飧泄、休息痢等疾病的相关描述虽然主证吻合,但是令人困惑的是,在这些疾病中几乎没有肠外症状的描述。现代研究证实溃疡性结肠炎伴见皮肤黏膜病变可有结节性红斑,也可见口腔溃疡、坏疽性脓皮病、多发性疖肿、坏死性皮疹、四肢有不愈合的无痛性顽固性溃疡等体表疮疡。溃疡性结肠炎的并发症,Bargen氏统计报道的693例溃疡性结肠炎患者,有并发症者占40.1%,其中肛门或直肠脓肿、瘘管形成占23.7%,肠管狭窄8.5%,结肠穿孔3.3%,严重出血1%,比例如此高的肠外表现及并发症状在历代关于“痢疾”、“泄泻”等疾病的记载中均未见相关描述,因此,以“泻泄”“痢疾”等疾病来命名本病似有欠缺之处。溃疡性结肠炎肠在结肠镜下表现为黏膜皱襞消失,呈现剥脱状,弥漫性充血水肿,大小不等的多形性溃疡和融合成片的糜烂,有剥脱的上皮和脓血性渗出覆盖,可以有假性息肉的形成;病理组织学表现为肠腺排列紊乱,各种炎症细胞浸润,隐窝脓肿形成,黏膜下层水肿和瘢痕化;再生和修复,与体表溃疡的病理过程基本一致。因此根据本病上述临床症状、体征、肠镜、病理所见的征象,以及并发病症,均符合中医外科疮疡的病变表现。陈实功在《外科正宗·肠痈论》中记载:“肠痈……或致阴器攻烂,腐黑斑,色败无脓,每流污水”,这是关于炎症性肠病并发阴道、肛门疾病最为详细的描述。在临床症状上为从“肠痈”论治溃疡性结肠炎提供了依据。3噬血性岩炎的治疗“痈者,壅也”,是指气血壅滞不通之意。《灵枢·痈疽》篇指出:“大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓”。说明本病脓血为热毒壅滞气血,血败肉腐所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》中将外科疾病的病因病机概括为“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”。认为气血凝滞的状态在溃疡的发病及预后转归上起着决定性的作用。从疾病的发生讲,溃疡的形成无一不是局部的经络阻隔,气血凝滞的结果;从病变的演变来说,溃疡的转归莫不关系到气血的充足和调畅与否,气虚则难于透托,血虚则难于生肌收口。从现代医学角度上看,炎症贯穿溃疡性结肠炎的全过程,而炎症的中心环节是微循环障碍和营养障碍。我们在临床上注意到,大多数溃疡性结肠炎患者具有痛处固定不移、舌质瘀黯等典型的瘀血症状。而在微观上则表现为微循环障碍和血液流变学改变。由于血液中的聚集性黏滞性增高,肠黏膜血液灌流量减少,肠黏膜细胞缺氧、缺氧导致变性坏死,引起肠黏膜组织损伤,形成溃疡,而炎症或组织坏死,往往可引起血液中纤维蛋白增多,血浆黏度再增高,再导致肠黏膜微循环障碍,反过来加重溃疡性结肠炎的病情发展,形成恶性循环,使溃疡性结肠炎病情反复发作。并认为高黏稠性致肠黏膜微小血栓形成可能是溃疡性结肠炎的重要发病机制之一。基于以上所述,从宏观到微观都提示了血瘀与溃疡性结肠炎的发病及复发有着密切的关系,经络阻隔,气血凝滞的过程贯穿疾病的整个过程。我们在临床中也注意到,在缓解期运用行气通络的药物,对于改善患者的生活质量,减缓溃疡性结肠炎的复发有着明显的效果。《医学心悟》云:“治痢之法必参合治痈之意”,然何为治痈之意并未详言。元代齐德之在《外科精义》一书中,将外科疾病各种脉象的变化与临床表现紧密联系起来,按照疮疡疾病发展的基本规律,提出了消、托、补独特的治疗原则,沿用至今,其中托法是中医外科的特色治法。溃疡性结肠炎具有易复发的特征,临床上常见的也以慢性持续型和慢性复发型居多,这些患者的肠黏膜因反复的炎症、损伤及修复,隐窝脓肿、假性息肉及黏膜桥的形成,可导致炎性分泌物的排出不畅,从而加重炎症反应,延缓了黏膜修复,因此,“托法”可做为慢性溃疡性结肠炎一项重要的治则,在临床中可以视寒热的偏盛、病势的缓急,体质的虚实分别采用清托、透托及补托之法,使毒邪局限,毒随脓泄,从而达到促进肠腔溃疡的愈合目的,常用的药物如生黄芪、白术、附子、薏苡仁、天花粉、桔梗、山甲片、白芷、皂刺等。“外科之法,最重外治”,中药治疗溃疡性结肠炎的现状,目前以肠道局部外用给药疗效最为确切,缓解率也比较高,因为局部用药可使药物直达病所,可起到直接治疗作用。肠道局部用药多以中药汤剂浓缩后保留灌肠,或以中药栓剂纳肛治疗。局部用药多以凉血解毒、祛腐生肌的治标方法为主,也有少数按不同的临床表现予以辨证分期用药。如高位或全结肠病变则以灌肠为主;低位病变,尤以直肠、乙状结肠病变者,则可改用栓剂,或外用膏药贴敷等。当然最好的治疗方法应为口服中药与局部用药相结合,内外同治,可以取得相得益彰的效果。近年来各地在应用