胸痹的中医诊疗

1胸痹中医诊断

第1页2023/10/10福建省人民医院心内科2

定义胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛乃胸痹深入发展，症见心痛剧烈，甚则连续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重急症。第2页2023/10/10福建省人民医院心内科3沿革1．张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”名称，并进行了专门论述。在治疗上，根据不一样证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂

2．元代危亦林以苏合香丸治疗本病。

3．王肯堂以大剂量红花、桃仁、降香及失笑散治疗本病。4．《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛。5．《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹等。第3页2023/10/10福建省人民医院心内科4(一)病因1．寒邪内侵：素体阳虚，寒邪侵袭，寒凝气滞，痹阻心脉而成胸痹。2．饮食失调：过食肥甘，酗酒，脾胃运化失常，聚湿生痰，阻遏心脉，而成本病。3．情志失节：忧思伤脾，湿聚成痰。郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，灼津成痰，气血瘀滞或痰瘀交阻于心脉，形成本病。4．劳倦内伤：劳倦伤脾，气血不足，心脉失养；或阳虚鼓动无力，阴虚心脉失养，血行涩滞，而发本病。5．年迈体虚：肾阳虚则血脉失于温运；肾阴虚则心脉失于濡养而成本病。体虚还可形成标实，造成寒凝、气滞、血瘀、痰浊，而使胸阳失展，心脉痹阻，而成本病。第4页2023/10/10福建省人民医院心内科5(二)病机1．基本病机：心脉痹阻不通。2．病位：在心，与肝牌、肾有关。3.病理性质：本虚标实，虚实夹杂。本虚有气血阴阳亏虚不一样；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞．且可相兼为病．4．病理演变(1)可因实致虚，亦可因虚致实。(2)本病深入发展，瘀血闭阻心脉，可见心胸卒然大痛，而发为真心痛。(3)心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代。(4)若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现喘咳、肢肿等症。第5页2023/10/10福建省人民医院心内科6二、鉴别诊断

1．胸痹与悬饮共同点：都有胸痛。不一样点(1)胸痹：为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓和。(2)悬饮：为胸胁胀痛，连续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。第6页2023/10/10福建省人民医院心内科7鉴别诊断2．胸痹与胃脘痛共同点:胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混同。不一样点:(1)胸痹：以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓和。(2)胃脘痛：与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，连续时间较长，常伴有烧心、泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。可做心电图加以鉴别。第7页2023/10/10福建省人民医院心内科8三、辨证论治(一)辨证重点辨标本虚实(1)标实：区分气滞、痰浊、血瘀、寒凝(2)本虚：区分心脾肝肾阴阳气血亏虚不一样，但一般以气虚、阳虚、气阴两虚常见。第8页2023/10/10福建省人民医院心内科9(二)治疗标准1．治疗标准：应先治其标，后治其本，必要时根据虚实标本主次，兼顾同治。2．治标：活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法。3．治本：补气温阳，滋阴益肾等法，纠正脏腑之偏衰，尤重视补益心气之不足。第9页2023/10/10福建省人民医院急诊科101心血瘀阻证

主症心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，可因暴怒、劳累而加重。舌脉舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。病机血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法活血化瘀，通脉止痛。方药血府逐瘀汤加减。川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。加减1)轻者可用丹参饮2)若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。3)若卒然心痛发作，可含化麝香保心丸、复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。4)若出现痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。5)若出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。第10页2023/10/10福建省人民医院心内科112气滞心胸证主症心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胁胀闷．得嗳气或矢气则舒.舌脉苔薄或薄腻，脉细弦病机肝失疏泄，气滞郁滞，心脉不和治法疏肝理气，活血通络方药柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。加减1)胸闷心痛显著，为气滞血瘀之象，可适用失笑散以增强活血化瘀，散结止痛之功。2)气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用逍遥散。3)若兼有脘胀、暖气、纳少等脾胃气滞体现，可用逍遥散疏肝行气。4)便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。第11页2023/10/10福建省人民医院急诊科12

3痰浊痹阻证主症胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作而医发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌脉舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑病机痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法通阳泄浊，豁痰宣痹方药栝萎薤白半夏汤合涤痰汤加减瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。加减1)痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金。2)阳亢风动．风痰阻络者，治当清热化痰息风，方用涤痰汤加减。3)若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，宜加重健脾化痰之药，可适用二陈汤。4)若痰热互结，舌质红，苔黄腻，脉滑数，可适用黄连温胆汤清化痰热。第12页2023/10/10福建省人民医院心内科134主症卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白舌脉苔薄白，脉沉紧或沉细寒凝心脉证病机素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法辛温散寒，宣通心阳方药枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。加减1)阴寒极盛之胸痹重症，体现胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴形寒肢冷，气短喘息不得卧，脉沉紧或沉微者，当温通散寒，予乌头赤石脂丸和苏合香丸加荜茇、高良姜、细辛等。2)若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化冠心苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。第13页2023/10/10福建省人民医院急诊科145气阴两虚证主症心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌脉舌质淡红，舌体胖且边有齿痕．苔薄白．脉虚细缓或结代病机心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法益气养阴，活血通脉方药生脉散合人参养营汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归加减1)心气不足显著者，可用保元汤合甘麦大枣汤。2)心脾两虚者，可用养心汤。3)气阴两虚者，用生脉散合归脾汤4)偏于阴虚者，可用生脉散合炙甘草汤以滋阴养血，益气复脉。5)兼有瘀者，生脉散合丹参饮，以益气养阴，活血通络止痛。6)痰热互结者，温胆汤，以益气养阴，清化痰热。第14页2023/10/10福建省人民医院急诊科156心肾阴虚证主症心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘舌脉舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代病机水火不济，虚热内扰，心失所养，血脉不畅。治法滋阴清火，养心和络方药左归饮、天王补心丹、炙甘草汤加减生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁：酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。加减1)阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦，养血安神。2)若见心动悸，脉结代，为阴虚而造成气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。3)若见风阳上扰，予黄连阿胶汤滋阴清火，宁心安神。4)若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮滋阴补肾，填精益髓；或河车大造丸滋肾养阴清热。5)或阴虚阳亢，风阳上扰，用羚羊钩藤汤加减6)若肝肾阴虚，肝气郁结，宜适用柴胡疏肝散以滋肾疏肝。第15页2023/10/10福建省人民医院心内科167心肾阳虚证主症心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色苍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌脉舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟病机阳气虚弱，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法温补阳气，振奋心阳方药参附汤合右归饮(桂枝甘草汤加减)人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂加减1)若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见心悸、喘促、不能平卧，小便短少，肢体浮肿，用真武汤加黄芪、防己、猪苓、车前予温肾阳化水饮。2)若阳虚欲脱者，用四逆加人参汤温阳益气，回阳救逆，或用参附注射液。3)若见四肢不温，大汗淋漓，脉微细欲绝，用参附龙牡汤加减以温阳益气固脱，同步送服冠心苏合香丸芳香温通止痛。第16页2023/10/10福建省人民医院急诊科17胸痹辨证论治简表证型症状舌脉治法方药心血瘀阻心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，可因暴怒、劳累而加重。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。活血化瘀，通脉止痛血府逐瘀汤加减。气滞心胸心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胁胀闷．得嗳气或矢气则舒.苔薄或薄腻，脉细弦疏肝理气，活血通络柴胡疏肝散加减。

痰浊痹阻胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作而医发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑通阳泄浊，豁痰宣痹栝萎薤白半夏汤合涤痰汤加减气阴两虚心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕．苔薄白．脉虚细缓或结代益气养阴，活血通脉生脉散合人参养营汤加减。寒凝心脉卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白苔薄白，脉沉紧或沉细辛温散寒，宣通心阳枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤加减。心肾阴虚心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代滋阴清火，养心和络左归饮、天王补心丹、炙甘草汤加减心肾阳虚心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色苍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟温补阳气，振奋心阳参附汤合右归饮(桂枝甘草汤加减)第17页2023/10/10福建省人民医院心内科18病例分析1．李××，男，50岁，职员．自幼喜食肥甘，于五年前因饮酒后自觉胸闷，夜间较重，经服用速效救心丸缓和，未去医院检查。一天前突然胸闷如窒而痛，痛引肩背，心悸，气短．喘促，有汗，四肢欠温．肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑。要求：(1)诊断(何病．何证)；(2)证候分析；(3)治法；(4)方药(何方，药品)第18页2023/10/10福建省人民医院心内科191.⑴诊断：胸痹（痰浊壅塞）⑵证候分析；自幼喜食肥甘，损伤脾胃运化无权，酿生痰浊，痹阻胸阳，故见胸闷，痰为阴邪，夜间阳气不足，阴邪乘之，故夜间较重；伴随年纪增加，脏腑功能衰退，更易滋生痰浊，故症状加重，症见突然胸闷如窒而痛，痛引肩背，心悸；气短，喘促，有汗，四肢欠温，肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑均为心脾肾阳气不足，痰浊内停之象。

⑶治法；泄浊豁痰。⑷主药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌15克、薤白15克、半夏15克、人参6克、茯苓15克、甘草5克、石菖蒲10克、陈皮10克、枳实10克、苍术10克、白术151克。

本病诱因：饮食不节，损伤脾胃，运化无权，酿生痰浊，痹阻胸阳，而致本病。第19页2023/10/10福建省人民医院心内科202．俞某，男，70岁，两月前无显著诱因感胸闷，心悸，气短，心前区疼痛，夜间发作频繁，受惊易诱发，腰膝酸软，纳差，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治以瓜萎薤白白酒汤合丹参饮无效，证仍同前。第20页2023/10/10福建省人民医院心内科212.⑴诊断：胸痹（心气不足证）⑵证候分析：年老正虚，心气不足，鼓动无力，故见感胸闷，心悸，气短，心前区疼痛；心气不足，心无所主，故夜间发作频繁，受惊易诱发；腰膝酸软，纳差，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细为心脾肾阳气不足之象。以瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮治疗，药不对证，故无效。

⑶治法：益气健脾养心⑷主药：保元汤、人参养营汤加减。黄芪15克,人参3克，炙甘草3克，肉桂3克,茯苓10克，白术10克，当归10克，杜仲10克，远志10克，龙齿15克。第21页2023/10/10福建省人民医院心内科223．王某，女，36岁，1964年4月26日初诊。发病已六年，1958年因心前区阵发绞痛，发作频繁，每日5～7次，胸痛彻背，牵引肩背及上腹掣痛，胸部发憋气短，指甲发青，略有咳嗽，疼剧时有大汗出，有时恶心，口苦，大便偏干燥，睡眠亦差，形体稍胖，面色苍白，腹不满，舌质略淡，后根苔薄秽腻，脉滑寸尺故沉弱。第22页2023/10/10福建省人民医院心内科233.⑴诊断：胸痹（痰浊壅塞）⑵证候分析；患者素体稍胖，痰浊内盛，胸阳失展，故胸痛彻背，牵引肩背及上腹掣痛，胸部发憋气短；痰浊阻滞，气血运行不畅，故见指甲发青；痰浊上渍于肺，故见咳嗽；痰浊中阻，则有时恶心；痰郁化热，故口苦，大便偏干燥；痰热扰心，故睡眠亦差；面色苍白，腹不满，舌质略淡，后根苔薄秽腻，脉滑寸尺故沉弱为气虚痰浊内盛之象。

⑶治法；泄浊豁痰。⑷主药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌15克、薤白15克、半夏15克、党参10克、茯苓15克、甘草5克、胆南星8克，竹茹10克，石菖蒲10克、陈皮10