急性肝功能衰竭资料

急性肝功能衰竭

HEPATICINSUFFICIENCY余杭区第五人民医院王伟伟第1页定义ALF——由于药品、感染等多种原因造成急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍造成临床综合征。美国肝脏疾病协会（AASLD）——预先不存在肝硬化患者出现凝血异常（一般INR≧1.5）、不一样程度意识变化（肝性脑病），并且疾病连续时间少于26周。第2页病因噬肝病毒感染肝损药品：抗结核药品、四环素、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰血管原因：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝第3页分类1986年Bernuan：肝性脑病出现时间爆发性肝衰竭亚爆发性肝衰竭近来，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭第4页临床体现早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷特性：意识障碍凝血酶原时间（PT）延长第5页一、代谢障碍

1、糖代谢：低血糖爆发性肝炎时常见。

机制：

(1)大量肝C坏死→肝内糖原储藏↓↘肝C内质网上葡萄糖—6—磷酸酶破坏→肝糖原不能水解。(2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。第6页

2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症

(1)白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢障碍→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血浆γ球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍→抗原连续刺激浆细胞→γ-球蛋白↑。◆血浆白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。

第7页3、脂类代谢：游离脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；胆固醇酯化减少4、电解质平衡紊乱：

低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少

低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症主要原因。（病情危重）细胞低渗性低钠血症→脑C水肿。

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二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：

1.高胆红素血症：临床体现：黄疸。

2.肝细胞内胆汁淤积症：

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3、对机体影响：(1)胆汁积聚过多→肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应→引发肝硬化。(2)胆汁不能排出肠腔，→ＶitＫ吸取障碍，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血倾向。(3)肠内胆盐缺乏→内毒素吸取↑→肠源性内毒素血症。(4)血内胆盐积聚→动脉血压减少与心动过缓。(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用→血中胆碱酯酶活性↓→神经系统抑制症状。第10页

三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、肝在调整凝血与抗凝血平衡中起到主要作用：(1)肝几乎合成所有凝血因子；(2)清除活化凝血因子；(3)制造纤溶酶原；(4)制造抗纤溶酶；(5)清除循环中纤溶酶原激活物。

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2、凝血功能障碍，易发生出血倾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循环中抗凝物质↑：肝素、FDP↑。(4)易发生原发性纤维蛋白溶解(5)血小板破坏↑与功能异常：脾功能亢进第12页

四、免疫功能障碍

(一)细菌感染与菌血症

严重肝病时→肝合成补体不足→细菌调理性作用削弱；

血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。

常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。第13页(二)肠源性内毒素血症(INTESTINALENDO-ROXEMIA)肝脏功能受损枯否细胞功能抑制内毒素吸取第14页

五、生物转化功能障碍

1、药品代谢障碍

（1）药品半衰期延长（2）肝血流变化使药品或毒物代谢异常：分流（3）药品与白蛋白减少→结合性药品↓→药品毒性副作用↑。

２、毒物解毒障碍３、激素灭活削弱

胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。第15页肝性脑病分级主要症状存活率Ⅰ精神活动迟钝、性格行为变化、意识恍惚70%Ⅱ定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，也许有扑翼样震颤60%Ⅲ明细意识不清，语无伦次，嗜睡不过外界声音能唤醒40%IV昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直20%第16页肝性脑病发病机制(一)氨中毒学说

氨生成过多

清除不足第17页肝性脑病发病机制(二)假性神经递质学说(三)血浆氨基酸失衡学说(四)GABA学说第18页急性肝功能衰竭诊断急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有下列体现者：①极度乏力，有显著厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向显著，PTA≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。第19页急性肝衰竭疗效判断主要疗效指标是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征改善；血液生化学检查示TBil下降，PTA（INR）恢复正常，血清白蛋白改善。第20页急性肝衰竭疗效判断急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准：①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；②黄疸消退，肝脏恢复正常大小；③肝功能指标基本恢复正常；④PTA（INR）恢复正常。第21页肝衰竭治疗目前肝衰竭内科治疗尚缺乏特效药品和伎俩标准上强调早期诊断、早期治疗，针对不一样病因采取对应病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治多种并发症有条件者早期进行人工肝治疗视病情进展情况行肝移植前准备第22页肝衰竭治疗模式

内科综合治疗人工肝支持系统肝移植第23页内科综合治疗一般支持治疗卧床休息，减少体力，减轻肝脏负担加强病情监测处理推荐肠道内营养积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生第24页内科综合治疗病因治疗HBVDNA阳性：肝衰竭早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好。晚期肝衰竭患者因残余肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭预后。抗病毒药品应选择减少病毒载量速度较快核苷（酸）类药品。研究表白，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均能够减少HBVDNA水平及肝衰竭患者病死率对于甲型（和丁型）病毒性肝炎引发急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。

第25页内科综合治疗病因治疗确定或疑似疱疹病毒或水痘一带状疱疹病毒感染：阿昔洛韦（5～10mg/kg，每8小时静滴），并且可考虑进行肝移植。药品性肝衰竭：应停用所有可疑药品；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是药品性肝衰竭病因治疗首选药品，人工肝吸附治疗也被用于药品性肝衰竭。确诊或疑似对乙酰氨基酚（APAP）过量:如摄入APAP在4h之内，在给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前应先口服活性肽，摄人大量APAP患者:立即给予NAC.对于非APAP引发急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。第26页内科综合治疗其他治疗肾上腺皮质激素：尚存在不一样意见。非病毒感染性肝衰竭，如本身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40～60mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体等药品，但疗效尚需深入确定。微生态调整治疗乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或减少内毒素血症及肝性脑病发生。第27页内科综合治疗并发症治疗脑水肿和颅内压增高始终被以为是急性肝功能衰竭最危险并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到25~75%第28页肝性脑病颅内压增高防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性脑病治疗：如进展为Ⅱ度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽可能避免使用镇定剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药品。（2）Ⅲ~IV度肝性脑病治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇定剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖减少血氨水平来治疗和预防脑水肿深入加重。（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药品，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。第29页肝性脑病颅内压增高防治当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提醒颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。第30页其他治疗--人工肝支持治疗人工肝支持治疗是肝衰竭有效治疗办法治疗机制：基于肝细胞强大再生能力，通过一种体外机械、理化和生物装置，清除多种有害物质，补充必需物质，改善内环境，临时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复发明条件或等候机会进行肝移植。第31页人工肝支持治疗非生物型:血浆置换（PE）、血液/血浆灌流（HP或PP）、血液滤过（HF）、血浆胆红素吸附（PBA）、连续性血液透析滤过（CHDF）生物型/混合型:不但具有解毒功能，并且还具有部分合成和代谢功能，是人工肝发展方向。国内外生物型/混合型人工肝尚处于临床试验阶段第32页人工肝支持治疗李氏人工肝系统（Li-ALS）：我国学者创建个体化非生物型人工肝支持系统，针对不一样病因、不一样病情、不一样分期肝衰竭患者采取个体化联合人工肝系统。疗效较好，适合国内国情，尤其值得推荐临床应用。第33页人工肝支持治疗适应证（1）多种原因引发肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之间和血小板＞50×109/L患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评定风险及利益后作出治疗决定；未达成肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。（2）晚期肝衰竭肝移植术前等候供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期患者。第34页人工肝支持治疗相对禁忌证（1）严重活动性出血或并发DIC者。（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。（3）循环功能衰竭者。（4）心脑梗死非稳定期者。（5）妊娠晚期。第35页人工肝支持治疗并发症出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征第36页其他治疗—肝移植适应证（1）多种原因所致中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述办法好转或恢复者；（2）多种类型终末期肝硬化。第37页肝移植绝对禁忌证①难以控制感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病②肝外合并难以根治恶性肿瘤；③合并心、脑、肺、肾等主要脏器器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡