病程记录书写规范

病程统计书写规范编辑课件第1页定义病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊断过程所进行连续性统计。内容包括患者病情变化情况、主要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊断措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。编辑课件第2页病程统计包括初次病程统计病程统计交班统计、接班统计转出统计、转入统计阶段小结术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、手术统计（另起一页书写）输血同意书病例讨论统计、死亡病例讨论统计（另起一页）急救统计出院统计死亡统计编辑课件第3页一、初次病程统计初次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应当在患者入院8小时内完成。初次病程统计内容包括病例特点、拟诊讨论（中西医诊断根据及鉴别诊断）、诊断计划等。编辑课件第4页初次病程统计内容包括一般项目：患者姓名、性别、年纪、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。病情重点：包括主要病史、基本生命体征、症状体征、体格检查，已经取得试验室检查和特殊检查成果。入院诊断：同住院病历。诊断计划：制定诊治计划，目前进行西医诊断措施，中医治法、方药及对调摄、护理、生活起居宜忌详细要求。编辑课件第5页二、病程统计（1）患者症状（情绪变化、精神状态、睡眠饮食、二便，（2）查体（生命体征，血压、体温。心肺腹及专科检查）（3）各项理化成果（分析判断，对诊断与治疗价值）；（4）诊断操作或手术通过情况，治疗效果及其反应，（5）主要医嘱更改及其理由；（6）目前病情分析，此后诊断意见及计划；（7）本科各级医师尤其是上级医师和主任对诊断及治疗意见（8）新诊断确定或原有诊断修改、补充，并说明其根据；（9）当班医师在其当班时间内所作诊断工作；特殊变化判断、处理及后果等应立即记入；（10）最后一次病程统计要统计出院时病情、交待门诊、随访、注意事项及有关急救情况统计。编辑课件第6页入院及手术后前3天，最少每日统计1次；【一般是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天一般，第三天主任（三天内）】病危病例随时统计，并注明详细统计时间（几时几分），每天最少1次；一级护理病例最少1天统计1次，【3天1次高年主治医师或副高以上医师】；（急重病人）二级护理病例最少3天统计1次，【主治一周两次，主任一周一次】；三级护理病例最少5天统计1次，【一周一次主治或主任】；（病情稳定慢性病及恢复期疾病）。编辑课件第7页

病程统计基本内容要求（一）1.病情变化及治疗情况。【患者主诉症状变化，生命体征检查和统计。在病情平稳阶段，要统计患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情变化进行详细统计，并对也许预后（如合病、并病等）进行分析判断。皮科：有没有新发皮疹，旧皮疹颜色、形态变化，分泌物变化，伴痒、痛感变化，感染诱发要写明感染控制情况，专科查体】2.理化检查成果，（前后对比变化及其分析）。编辑课件第8页病程统计基本内容要求（二）3.新开医嘱、停用医嘱及其根据。【若变更治法及用药，则要求有理有据】。4.原诊断修改、新诊断确实定，均应说明理由。【理化检查、症状体征、用药效果】5.详细统计诊断操作情况【如腰穿、骨穿、胸穿等】。6.与患者本人、患者家属、患者单位责任人谈话内容。【必要时请对方签字。并注明其与患者关系及签字日期。】编辑课件第9页病程统计基本内容要求（三）

－上级医师查房统计（1）新入院：急危重病人----二十四小时内，主治医师查房，48小时内，副主任医师（或以上）查房；一般病人----48小时内，主治医师；3日内，副主任医师（或以上）查房统计。（2）入院后：急危重病例随时统计上级医师查房；一级护理---3天1次【高年主治医师或副高以上医师查房统计】；其他护理级别病例最少7天有1次副高以上查房统计。3、下级医师应及时、精确地统计上级医师查房批示，内容包括对病情分析、诊断修正、补充意见及深入采取诊断措施计划及其理由。统计上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员全名，并要上述人员签字。编辑课件第10页病程统计基本内容要求（三）

－上级医师查房统计（续）详细统计对病史、查体补充，对病情分析，初步诊断及鉴别诊断，为排除其他病及明确诊断尚需完善试验室检查，目前治疗方案（包括中医及西医方案）、临床深入观测重点、疾病预后等。上级医师查房统计包括：主治医师、副主任医师、主任医师。编辑课件第11页上级医师查房统计详细要求（一）主治医师初次查房病史、查体补充疾病特点分析诊断根据归纳鉴别诊断分析三个以上疾病鉴别，不能只简单提病名，要作详细分析为诊断与鉴别诊断尚需完善多种检查检查编辑课件第12页上级医师查房统计详细要求（二）

主任医师初次查房病例特点目前中西医诊断及补充诊断目前治疗方案及补充，主要措施要写详细药品，使用方法、用量中医辨证论治方案简要四诊归纳、病名、证名、病机重点、类证鉴别、治法、主方、处方。预后分析及与家属谈话重点治疗上要体现最新进展。编辑课件第13页主任主治查房1.对病情分析，目前治疗方案评定。2.理化检查成果分析。3.对下级医师诊断计划改正。4.新诊断意见。要求简要扼要，重点突出，少反复。编辑课件第14页病程统计基本内容要求（三）（1）危、急、重、难病例病程统计应由上级医师亲自书写或审核后署名。（2）专科会诊统计由会诊医师亲自在病程统计中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实统计，应用病历续页另立“会诊统计”专页，统计会诊时间，参与会诊人员姓名，每个人发言详细统计，附于病程统计之后。当天病程统计也应简要扼要地统计会诊意见小结。（3）临床医师查房、行政领导查房与患者病情有关意见也要统计。编辑课件第15页三、交班统计住院医师、进修医师或实习医师在轮换时，应书写交、接班统计。在病程统计中接着书写，不需另立专页。按时间、内容、署名次序书写。编辑课件第16页交班统计应包括下列内容一般项目：姓名、性别、年纪、主诉、入院时间、住院病区或科室、住院天数。入院时病情，中、西医诊断，住院期间采取诊断措施。症状、体征、试验室检查成果等病情病势变化，诊断修改意见及目前应用治法、方药，存在问题及诊治过程中难点，影响原因和注意事项。编辑课件第17页四、接班统计要求同交班统计。重点描述接班后四诊检查所见，确定深入诊断计划和即刻处理措施。编辑课件第18页五、转出统计患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治疗者，经有关科室会诊同意转他科者，应书写转科（转出）统计。要求转科前完成，不需另立专页。转出统计应包括下列内容：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间。入院诊断、入院后诊断通过、转出时病情、转出诊断、转出理由。编辑课件第19页六、转入统计患者由他科转入本科时，应由接诊医师在专科统计之后接着书写转入统计，不需另立专页。要求同转出统计。重点统计转入原因、转入时病情、确定诊断措施。编辑课件第20页七、阶段小结住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。阶段小结应重点对住院一段时间以来诊断与治疗情况进行总结。病人情况和诊断上存在问题，并提出此后诊断计划。交班统计、接班统计、转出统计、转入统计可替代阶段小结。编辑课件第21页八、术前讨论统计术前讨论统计要求：统计讨论时间、地点及参与人员。详细统计每个人发言内容，一般不宜统计综合意见。统计患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目标、手术方式和途径、术中也许出现问题及其预防和处理措施。住院医师应于手术前完成术前讨论统计，由主治医师阅改署名。编辑课件第22页九、手术同意书在对患者进行手术治疗前，必须签订手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关情况，如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中也许发生意外及危险、术后病人也许发生并发症等，向患者家属或本人说明，由患者家属签订，特殊情况下也可由患者本人签订。主要脏器有创检查，如漂浮导管、脑动脉造影等，也要签订手术同意书。编辑课件第23页十、麻醉同意书麻醉同意书应在治疗前由麻醉医师填写，并向患者家属或本人说明麻醉过程中也许出现危险或意外，由患者家属签订，特殊情况下也可由患者本人签订。编辑课件第24页十一、输血同意书输血同意书应在治疗前由医师填写，并向患者本人或家属说明输血过程中也许出现危险或意外及输血后也许染上几个传染病，由患者本人或家属签订。编辑课件第25页十二、手术统计（另起一页书写）统计项目及次序为：手术日期、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉办法、麻醉医师、手术通过、术中出现多种情况及其处理、手术结束时患者情况。手术统计应即时由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并署名。编辑课件第26页十三、疑难病例讨论统计凡是诊断、治疗有困难病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义病例，也应进行讨论，统计需另立专页，附在病程统计后。病例讨论统计应包括下列内容：讨论时间、地点、参与人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。经治医师报告病史摘要及发言统计（要求如实统计）。主持人对讨论病例总结。统计医师署名。编辑课件第27页十四、急救统计对急、危、重患者实行急救，应有急救统计。详细统计病情恶化过程及时间。按时间次序统计采取急救措施详细内容、实行时间和治疗后反应，包括药品详细使用方法、用量、给药途径、用药时间等。统计上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。向患者家属交待病情，统计谈话重点，必要时须家属签字。急救统计必须在急救结束后6小时内完成。参与急救人员名单、主持急救医师姓名、职称、署名，统计医师署名。编辑课件第28页十五、出院统计内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年纪、入院日期、出院日期、住院天数。入院诊断、诊断通过、出院情况（症状、体征、试验室检查）、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄要求，出院带药）。编辑课件第29页诊断通过诊断通过要求简要扼要地总结住院期间主要检查与诊断通过；总结住院期间主要治疗办法及疗效（对某些特殊治疗如激素应用等要写明其使用方法计量、应用天数、有没有副作用，以供复诊参照）。（1）患者入院时治疗，及住院期间更改及新增治疗（2）根据会诊情况补充诊断及治疗（3）经上级医师同意，准其明日好转出院编辑课件第30页十六、死亡统计内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年纪、入院时间、死亡日期、住院天数。主诉、入院诊断、诊断通过、急救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后诊断为准）。编辑课件第31页十七、死亡病例讨论统计（另起一页）要求同病例讨论统计，须于患者死亡后1周内完成，必要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊