危重症患者的血糖管理专家讲座

我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不一样随机血糖值急危重症患者所占百分比(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常1危重症患者的血糖管理专家讲座第1页应激性高血糖定义正常血糖3.9--6.1mmol/L

ICU高血糖当前尚无统一定义

>6.1mmol/L------>11.1mmol/L2危重症患者的血糖管理专家讲座第2页高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡

危险原因SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者死亡风险3危重症患者的血糖管理专家讲座第3页应激性高血糖可引发各种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症4危重症患者的血糖管理专家讲座第4页危重症患者高血糖发生原因应激性高血糖患者体质疾病原因治疗原因胰腺贮备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet;373:1798–807营养治疗怎样选择？各种原因能引发应激性高血糖发生5危重症患者的血糖管理专家讲座第5页重症患者与血糖相关死亡风险不只

是高血糖

或低血糖近年来相关研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖波动也一样影响血糖控制效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感指标血糖波动对组织细胞损伤主要是经过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导路径及功效受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常轻易造成组织细胞形态和功效损害，尤其大幅度改变时发生低血糖，对机体损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来低血糖风险越高，血糖变异度也对应增加，这么结果可能抵消了血糖控制带来益处血糖波动大可造成死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.Mar19;17(2):R526危重症患者的血糖管理专家讲座第6页危重症患者血糖控制目标和方法在不停探索中

认为高血糖是一个机体生理反应指南支持IIT年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)概念年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率年荟萃分析发觉：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.8~10.0mmol/L7危重症患者的血糖管理专家讲座第7页ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-危重症患者：对连续性高血糖患者应该马上开始胰岛素治疗，起始阈值不超出180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更严格目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对一些患者可能是适当，只要在无显著低血糖前提下能到达这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare;35(Suppl.1):S11–S638危重症患者的血糖管理专家讲座第8页ACP指南修订了对住院患者血糖控制目标值

推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.Jun7最正确实践提议：内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)应防止血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加9危重症患者的血糖管理专家讲座第9页AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房危重患者血糖连续>10mmol/L时，应开启胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖理想治疗方案推荐采取行之有效和确保安全胰岛素输注方案，防止低血糖发生必须亲密监测血糖，以到达最正确血糖控制并防止低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.May-Jun;15(4):353-6910危重症患者的血糖管理专家讲座第10页流程化管理血糖

流程设计

流程运行

降低影响原因

11危重症患者的血糖管理专家讲座第11页血糖管理流程设计

血糖控制目标胰岛素使用方案注意影响原因安全有效血糖管理12危重症患者的血糖管理专家讲座第12页血糖控制目标

美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合申明:“严格控制危重病人血糖是一个严重错误，即使在非ICU病人身上也是不足取”

提议将危重病人血糖水平维持于7.8~10mmol/L

血糖控制能够总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”现在是“八九不离十（mmol/L)13危重症患者的血糖管理专家讲座第13页胰岛素使用方案

第一步：起始胰岛素输注速率血糖起始胰岛素速度

mmol/L单位/小时

10.1-13.3

2

13.4-16.7

3

16.8-19.9

4

≥20

6.514危重症患者的血糖管理专家讲座第14页胰岛素使用方案

第二步：血糖监测频率

假如血糖≥≥16.8mmol/L或＜4.5mmol/L

每30min测一次血糖

假如血糖在4.5-16.8mmol/L

每2h测一次血糖假如血糖连续4次保持在8.1-10mmol/L

每4h检测一次血糖15危重症患者的血糖管理专家讲座第15页第三步：依据血糖改变调整胰岛素假如≥上一次检测，维持一样速度

5.6-8.3mmol/L假如低于上一次检测1.1mmol/L以上，速度降低50%假如低于上一次检测不到1.1mmol/L，速度降低0.5U/h

8.4-10mmol/L假如高于上一次检测0.6mmol/L以上,速度增加0.5U/h

调整滴速使血糖稳定假如低于上一次检测0.6mmol/L以上,速度降低0.5U/h在这个范围内提议：假如在上一次血糖0.6mmol/L范围内：假如血糖连续下降---速度降低0.3U/h假如血糖连续升高---速度增加0.2U/h假如高于上一次检测1.1mmol/L以上，速度增加1U/h假如在上一次检测1.1mmol/L范围内，速度增加0.5U/h

10.1-13.3mmol/L假如低于上一次检测1.1-2.8mmol/L，一样速度假如低于上一次检测2.8mmol/L以上，速度降低50%16危重症患者的血糖管理专家讲座第16页流程运行病人在ICU期间依据方案控制血糖定时监测血糖，调整胰岛素速度，做好统计血糖异常，通知医生使用胰岛素时要医生开医嘱依据实际测血糖次数在临嘱收费17危重症患者的血糖管理专家讲座第17页影响血糖检测结果原因

操作过程对检测结果影响病人原因对血糖影响测试仪器本身对结果影响试验中生物学原因对血糖影响18危重症患者的血糖管理专家讲座第18页操作过程对准确性影响采血部位左手无名指尖两侧陆丽萍.影响指尖血糖监测原因分析.护理研究,,16皮肤消毒剂(75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰）周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果影响.护理研究,,16

采血方法(按摩法、自然流出法）19危重症患者的血糖管理专家讲座第19页操作过程对准确性影响应对护理人员进行科学化、规范化、制度化培训是非常必要20危重症患者的血糖管理专家讲座第20页病人原因对血糖影响

疾病原因红细胞压积水平＞55%在一些血糖测量仪可能出现读数降低药品原因糖皮质激素、免疫抑制剂治疗原因高浓度给氧环境原因PH值、温度、湿度、海拔等原因21版中国血糖监测临床指南危重症患者的血糖管理专家讲座第21页仪器本身原因对血糖影响定时对仪器参数进行校对。正确使用仪器，试纸条标号与仪