新型农村合作医疗相关业务

前言

新型农村合作医疗制度（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。实施八年来，这项惠民、便民、利民民生工程已家喻户晓。所以，我们从事新农合服务工作者应该把握政策、熟悉业务、答疑解惑。今天我受人社局委托，与大家一起学习新农合一些业务知识新型农村合作医疗相关业务第1页一、筹资二、宣传三、审核四、稽核

新型农村合作医疗相关业务第2页一、筹资（一）、筹资标准1、自愿参加：自愿不等于放任自由，应加强宣传、正确引导参合人员参加新农合。2、个人出资与政府资助相结合，政府财政补助为主。政府资助占居80%以上3、以户为筹资单元：家庭组员中已参加城镇职员医保、居民医保除外新型农村合作医疗相关业务第3页一、筹资（二）、参合对象1、缴费对象：凡本县所辖全部农村居民，以及自愿参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)城镇居民（不得重复参加，只能选择新农合、居民医保或职员医保其中一个）。2、财政全额补助缴费对象（100％参合）民政部门核定：低保户、五保户、重点优抚对象、五老及其遗孀计划生育部门核定：农村农民独女户、二女结扎户残联部门核定：残疾人（持有残疾证）。（相关部门必须确认盖章）新型农村合作医疗相关业务第4页一、筹资3、特殊对象参合当年度外籍婚嫁到本县，在嫁入地参合。外籍人员在本县务工。新生儿(婴儿)出生当年因错过新农合缴费期限，不用缴纳个人参合费用，第二年按照新农合正常程序办理参合手续。（三）、筹资时间上年10月中旬至第二年2月底（当前各县可依据当地实际情况明确缴费时间）。新型农村合作医疗相关业务第5页二、宣传（一）、形式多样性----------会议----------新闻媒体----------手机短信----------横幅口号----------宣传小册----------宣传栏新型农村合作医疗相关业务第6页二、宣传（二）、重点要突出政策讲明、内容讲清1、尤其是年筹资标准从年330元提升到390元/人/年,个人出小头(从50元提升到70元),政府出大头(从280元提升到320元)。（个人占18%、政府占82%）2、医疗待遇水平怎样深入提升要讲透彻。一是住院赔偿百分比提升：三明市域内二级医院由65%提升到85%、三明市域内一级医院由90%提升到95%；二是赔偿封顶线提升：由过去8万元提升到现在10万元；新型农村合作医疗相关业务第7页二、宣传三是普通门诊统筹，不设起付线，赔偿百分比由50%提升到60%；四是特殊门诊，病种增加到27种，不设起付线,赔偿百分比由60%提升到70%；五是大病补充赔偿，在一个年度内政策范围内医药费用减新农合已赔偿金额，剩下部分按分段赔偿:6000元以下部分赔偿0%、6001-0元按65%赔偿、1-40000元按75%赔偿、40001以上部分按85%赔偿。最高限额22万元/年。新型农村合作医疗相关业务第8页三、住院赔偿结报程序（一）、县内定点医疗机构发生医疗费应即时结报。定点医疗机构结算人员每个月将赔偿情况在乡、村级公开栏上公告。并按要求将上月赔偿结算资料上报中心，中心审核员对其上报资料进行复审签章，复审无误后交由会计查对系统数据并确认赔偿数额（同时结算锁定系统数据）。（二）、特殊情况发生住院医疗费未能即时结报，需到医保中心审批后方可赔偿。接收意外案例后，应在要求时间内，经过乡镇新农合分管工作人员、村两委新农合工作人员、公安部门、交警部门、就诊医院急诊统计、所在乡镇卫生院等多方面入手，对其进行外伤细节调查，最终经过调查结果定义是否属新农合可赔偿案例。新型农村合作医疗相关业务第9页三、赔偿结报程序（三）、县外医疗费（已即时结报）报销赔偿新农合参保患者凭《新农合参合证》或社保卡在县外住院，出院后在定点医疗机构即时结算，定点医疗机构应依据相关省市即时结报要求，按月寄回即时结报相关结算材料由县中心审核人员进行审核，审核无误后交由中心领导审批，再经市级中心复审，复审经过按月由财务给予转账。新型农村合作医疗相关业务第10页三、赔偿结报程序（四）、县外医疗费（未即时结报）报销赔偿新农合参保患者凭《新农合参合证》和社保卡在县外住院，出院后按要求提供相关资料到参合所在地新农合中心或其户籍所在乡镇卫生院核报（依据新农合相关政策要求）。在中心核报先由承接人员审核结算，再由复核人员复核签章。在乡镇卫生院核报，则要于次月连同县内赔偿资料一起报县新农合管理中心统一结算，县新农合管理中心业务审核人员对乡镇卫生院报送结算资料逐一进行审核，再由财务人员进行复核，复核重点是医疗费用材料完整性、真实性及审核人员核报录入准确性，复核工作必须在银行转帐前完成。核报中完成后，将当月核报情况在中心（三级）公开栏上公告。付款采取银行存折、银行卡或社会保障卡等形式支付，不得直接支付现金。新型农村合作医疗相关业务第11页四、稽查（一）、稽查依据

----------《卫生部新型农村合作医疗研究中心和项目资金监管服务中心（新型农村合作医疗监督管理评价指标体系）》、----------《福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理方法（试行）》、----------《三明市新型农村合作医疗实施方法》等新农合相关政策和要求进行稽查。新型农村合作医疗相关业务第12页四、稽查（二）、稽查内容1.调查核实参合信息真实性、有效性，门诊、住院赔偿情况真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、有第三者责任意外伤害（无第三责任人需提供交通事故认定书或外伤证实并经赔偿机构审核领导签字）等住院赔偿情况。等住院赔偿情况。2.检验定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况；检验是否及时兑现住院、慢性病、门诊统筹结算赔偿款。3.检验定点医疗机构医疗服务和医疗质量内容：合理住院、合理检验、合理诊疗、合理用药、合理收费新型农村合作医疗相关业务第13页四、稽查（三）．稽查方法1.延伸性稽查。对群众举报投诉或审核人员在审核中对某份资料真实性、合理性有疑问或审核中发觉某类问题较突出线索延伸稽查。2.监测重点指标对指标异常定点医疗机构（次均费用、范围外占比、目录外药占比、实际赔偿比等）纳入预警通报和重点稽查范围。

3.定时和不定时检验相结合医疗机构每个月自查，管理（经办）机构定时检验（每个月、每季和年度）。随时对医疗机构历进行即时检验或管理（经办）机构经过网络调阅可疑材料，随时抽查医疗机构，发觉问题，马上给予通知纠正。新型农村合作医疗相关业务第14页四、稽查4.破疑式稽查。A、微弱步骤：伪造（变造）赔偿材料套取基金。B、防范重点----虚构事实，利用假发票、假医疗文书虚报医疗费用。----虚增门诊人次。----非参合人员经过变造赔偿材料，借用参合人员合医证、身份证骗领新农合赔偿。----新农合赔偿经办人员伪造材料，冒用参合人员名义套取基金新型农村合作医疗相关业务第15页四、稽查（四）处罚程序。

稽查结束后，将稽查结果及时向中心领导汇报，并依据新农合相关要求决定处理意见，报市中心立