临床药理心血管药物治疗专家讲座

高血压病慢性充血性心力衰竭冠心病临床药理心血管药物治疗专家讲座第1页心血管疾病发展不一样阶段

高血压

左室肥厚

冠心病（MI、心绞痛）心力衰竭血脂紊乱颈动脉增厚肾脏损害肾功效衰竭糖尿病微蛋白尿脑卒中吸烟血管斑块形成血管顺应性及弹性降低

广西医科大学药理学教研室，焦杨临床药理心血管药物治疗专家讲座第2页高血压病高血压病是最常见心血管疾病，是严重危害人类健康主要疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心肾功效衰竭主要病因。

我国高血压患病率显著上升，以高发35－74岁年纪段患病率，及我国人口和人口组成推算，高血压病患者已达1.3亿。高血压已日益成为当代城市人一大健康杀手，不能不引发我们重视。

高血压实际上与人生活习惯、生活方式有很大关系。所以，远离高血压，就请建立合理饮食、规律作息……保护心、脑、肾成为高血压治疗最终目标临床药理心血管药物治疗专家讲座第3页高血压病是世界各国最常见心血管疾病据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超出１亿人，每年新增３００万人以上。现有脑卒中患者５００余万，每年新发病１５０万人，死亡２０万人，其中７６％人有高血压病史。冠心病患者约有１０００万，６５％有高血压病史。流行病学调查临床药理心血管药物治疗专家讲座第4页15岁以上人群高血压患病率约为14%，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡展现年轻化趋势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中已屡见不鲜。５０％以上病人在参加调查后才知道自己身患高血压，每４个人只有１人服用控制高血压药品，每１０个人中只有不到１个人把血压控制在正常范围内。临床药理心血管药物治疗专家讲座第5页英国皇家医学院一位院士在一份汇报中说，当前全世界大约有５０％高血压病人没有诊疗出来，已经被确诊高血压患者中有半数未接收治疗，而在接收治疗者中，血压真正得到有效控制也仅占半数。我国更低，高血压控制率还不足５％。临床药理心血管药物治疗专家讲座第6页流行病学研究已经证实，造成心血管病上升和年轻化趋势主要原因是经济发展生活改进所造成不健康生活方式。已经明确心血管病主要危险原因包含：年纪、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏运动以及精神压力。1998年，卫生部为提升广大群众对高血压危害认识，动员全社会都来参加高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年１０月８日定为“全国高血压日”。

临床药理心血管药物治疗专家讲座第7页成人血压>=140/90mmHg

按照病因分类：

病因

原发性95%

继发性5%

包含肾脏疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等

按血压高度及靶器官损害程度：

1、2、3级高血压：临床药理心血管药物治疗专家讲座第8页发病机制1、交感神经功效亢进2、肾素-血管担心素-醛固酮系统3、肾脏潴留过多钠盐4、血管重建5、内皮细胞功效受损6、胰岛素抵抗临床药理心血管药物治疗专家讲座第9页神经调整：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调整：肾素-血管担心素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定

-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶

普萘洛尔

1哌唑嗪

1

拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔

RBACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)广西医科大学药理学教研室，焦杨临床药理心血管药物治疗专家讲座第10页抗高血压治疗目标合理应用抗高血压药控制血压推迟动脉粥样硬化形成和发展降低脑、心、肾等并发症降低死亡率,延长寿命若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和吸烟、适当运动等，会取得更加好效果。临床药理心血管药物治疗专家讲座第11页抗高血压药应用注意事项高血压治疗当代观点确定血压控制目标值无靶器官功效障碍者，以120/80mmHg为最理想血压水平。有靶器官功效障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制在140mmHg为宜。临床药理心血管药物治疗专家讲座第12页一线用药利尿剂

－受体拮抗剂钙通道阻断剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)血管担心素Ⅱ受体拮抗剂α1受体阻断药临床药理心血管药物治疗专家讲座第13页是治疗高血压惯用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其它降压药合并用以治疗中、重度高血压。联适用药中，其它降压药无效时，加用利尿剂，疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖高血压患者效果愈加显著。第二节治疗高血压主要药品利尿药临床药理心血管药物治疗专家讲座第14页1、早期（2~3w），排钠利尿，血容量↓，心输出量↓，Bp↓.降压机制:2、长久①血管平滑肌细胞内Na+含量降低，经过Na+-Ca2+，细胞内[Ca2+]↓②血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。③诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪类（thiazides）临床药理心血管药物治疗专家讲座第15页

口服生物利用度为60％-90％。口服1h产生效应,可透过胎盘。大多数噻嗪类作用连续时间为12h。体内过程及影响原因临床应用与评价用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭高血压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可取得满意降压作用。2.长久单独应用，应与保钾药适用。临床药理心血管药物治疗专家讲座第16页1.电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。3.代谢性改变：高血糖、高脂血症。4.高敏反应：皮疹、光敏性、发烧等。5.其它：可增高血尿素氮，加重肾功效不良。多与其它降压药适用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。

不良反应药品剂量与使用方法临床药理心血管药物治疗专家讲座第17页

代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于含有氮质血症肾功效不全高血压患者。

（二）袢利尿药临床药理心血管药物治疗专家讲座第18页惯用保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相同。优点降压不引发低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功效受损者不宜使用，惯用于反抗其它利尿药失钾作用及发挥协同利尿作用。

（三）潴钾利尿药临床药理心血管药物治疗专家讲座第19页温和、护心、不影响脂代谢吲达帕胺(寿比山,纳催离)

广西医科大学药理学教研室，焦杨临床药理心血管药物治疗专家讲座第20页临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长久应用易到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功效不良高血压患者。因为排Na+是利尿药降压主要原因，所以对于患者一般中度限钠，天天5～8g。适量补钾，天天1～3g。普通情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。保钾利尿药可引发高血钾，普通和排钾利尿药适用，不宜与ACEI适用利尿剂使用注意事项临床药理心血管药物治疗专家讲座第21页β受体阻断药种类多，降压机制、临床应用及不良反应相同。其主要差异是对心脏β1受体选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想β受体阻断药含有以下特点：长期有效、心脏选择性、惯用剂量即可发挥疗效、含有益药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。

β受体阻断药临床药理心血管药物治疗专家讲座第22页普萘洛尔propranolol1.抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。2.【降压机制】１肾:阻断肾脏(肾小球旁器细胞)

1受体→抑制肾素分泌－肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)

－血浆血管紧张素II水平

；２心脏:

１受体

－心输出量

；(心率、心肌收缩力)３中枢:

受体

－中枢兴奋性神经元

－外周交感神经张力↓－血管阻力↓；４突触前膜:交感神经末梢突触前膜

２受体

－递质释放

β受体阻断药

临床药理心血管药物治疗专家讲座第23页1.可单独使用作为降血压首选药。2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效很好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4.优点不引发体位性低血压。5.常和利尿药、血管扩张药适用（克服心率加紧、肾素增加）。临床应用与评价临床药理心血管药物治疗专家讲座第24页1.普通副作用：眩晕、疲惫、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：长久、大剂量使用时出现。

不良反应和防治临床药理心血管药物治疗专家讲座第25页硝苯地平nifedipine（心痛定）【降压机制】

阻断钙Ca2+内流－(血管平滑肌细胞)Ca2+↓

→松弛血管平滑肌-BP↓【临床作用】各型高血压。亦适合用于合并心绞痛、高脂血症等患者。钙拮抗药CCB临床药理心血管药物治疗专家讲座第26页【作用特点】1降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血

压者无显著降压效果；2口服吸收良好，起效快：

舌下含服1-5min起效:治疗变异性心绞痛、高血压危象；

口服30-60分起效:治疗轻，中度高血压；3可引发反射性心率↑血浆肾素活性↑

—适用

受体阻断剂。硝苯地平nifedipine临床药理心血管药物治疗专家讲座第27页氨氯地平Amlodipine(Norvasc,络活喜,第三代DHPs)【降压特点】对血管平滑肌选择性更强;2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t1/2=40～50h)；3.不增加交感活性；

4.轻中度高血压。新CCB广西医科大学药理学教研室，焦杨临床药理心血管药物治疗专家讲座第28页非洛地平filodipine【作用特点】1与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙利用2可使反射性加紧心率减慢，血浆肾素活性降低。3长久应用，可抑制左心和血管壁肥大。4利尿钠作用5适合用于各型高血压，也可用于治疗缺血性心脏病和心力衰竭。对伴有心脑供血不足高血压患者疗效较佳6可出现踝肿胀临床药理心血管药物治疗专家讲座第29页ACEI是近十年来广泛地应用于临床一类新型、安全、有效降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药品。因为ACEI降压程度可与

受体阻滞剂相比，靠近利尿剂降压能力；较

受体阻滞剂和利尿剂更能提升患者生存质量。血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）临床药理心血管药物治疗专家讲座第30页【药品】卡托普利、依那普利1、ACEI可经过抑制整体ATⅡ形成，对血管、肾发挥直接作用；并深入影响交感神经系统及醛固酮分泌而发生间接作用。早期降压2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成ATⅡ降低。长久降压3、降低缓激肽降解。对决大多数轻、中度高血压有效，尤其对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。药理作用及机制临床应用与评价临床药理心血管药物治疗专家讲座第31页

1.降压作用强且快速，适合用于各型高血压。2.降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其它类型高血压都有效。3.尤其适合用于合并糖尿病及胰岛素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死患者。4.能逆转心室肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引发直立性低血压。6.能改进心功效及肾血流量，不造成水钠潴留。降压优点：临床药理心血管药物治疗专家讲座第32页应用小剂量时（<37.5mg/d），ACEI不良反应发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大降压效果，但副反应却会随之增加。1.咳嗽（5%～20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。2.低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。不良反应和防治临床药理心血管药物治疗专家讲座第33页3.高血钾：可见于伴有肾功效不全或服用保钾利尿药，β受体阻断药及补钾病人。4.对胎儿影响：对胎儿器官形成早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但连续应用可造成胎儿死亡。5.其它：有血管神经性水肿、肾功效受损，久用可因血锌降低而引发皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用。临床药理心血管药物治疗专家讲座第34页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦(Losartan)缬沙坦(Valsartan)适用和禁用对象与ACE-I同，当前主要用于ACE-I治疗后发生干咳患者临床药理心血管药物治疗专家讲座第35页α1受体阻滞剂哌唑嗪prazosin

【降压特点】１选择性阻断外周

1受体：舒张小动脉和静脉２降压效力中等偏强：３首剂现象4适合用于中度高血压及伴有肾功效不全、心力衰竭患者5长久使用可降低血脂。对糖代谢无影响。可减轻前列腺增生患者排尿困难等症状临床药理心血管药物治疗专家讲座第36页其它血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血压急症中枢降压药可乐定可用于治疗高血压危象临床药理心血管药物治疗专家讲座第37页WHO、ISH抗高血压药品选择提议：临床药理心血管药物治疗专家讲座第38页特殊情况下降压药品选择1.合并有心力衰竭者,宜选取ACEI、利尿剂2老年人收缩期高血压，宜选取利尿剂、长期有效二氢吡啶类钙阻滞剂3合并糖尿病、蛋白尿、中度肾衰，选取ACEI4.伴有脂质代谢异常，可选取α1阻滞药，不宜用β阻滞药和利尿药5.合并哮喘、心脏传导阻滞者不宜用β阻滞药；痛风患者不宜用利尿剂临床药理心血管药物治疗专家讲座第39页高血压药品治疗用药标准小剂量开始选择长期有效药品。合理联适用药标准轻度可先选利尿药；中度加用或单用其它药如β受体阻断药、钙拮抗药及ACEI；重度病人联适用药，改（加）用胍乙啶或米诺地尔。临床药理心血管药物治疗专家讲座第40页降压药联合应用利尿药与ACE-I（或血管担心素II受体拮抗剂）--D与A利尿药与

-受体拮抗剂—D与B钙通道阻断剂与ACE-I－C与A

-受体拮抗剂与

-受体拮抗剂－与临床药理心血管药物治疗专家讲座第41页广西医科大学药理学教研室，焦杨广西医科大学药理学教研室，焦杨临床药理心血管药物治疗专家讲座第42页

慢性心功效不全

临床药理心血管药物治疗专家讲座第43页【定义】

慢性心功效不全（chroniccardiacinsufficiency)指:是由多病因所致心脏泵血功效降低，以致在平静或普通轻微活动情况下，不能有效将静脉回流血液充分排出，以满足全身组织代谢需要一个病理生理状态及临床综合征。因为常伴有显著静脉系统充血状态，故也称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）临床药理心血管药物治疗专家讲座第44页(一)功效改变影响心功效原因：

收缩性

(Ca2+↑

→收缩性↑)

心率

前负荷(舒张末期所承受压力,即左室舒张末压)

后负荷（泵血阻力）、

耗氧量一、CHF时心肌功效和结构改变收缩功效心搏出量→组织器官灌注舒张功效心室充盈,心室正常顺应性临床药理心血管药物治疗专家讲座第45页(二)结构改变1.心肌细胞凋亡－－－→心肌细胞数量↓2.心肌细胞外基质胶原、纤连蛋白等增加,心肌组织纤维化

3.心肌肥厚与心室重构又称为心脏构形重建

－－最终造成形态和功效改变一、CHF时心肌功效和结构改变临床药理心血管药物治疗专家讲座第46页1.交感神经系统(SNS)激活

—儿茶酚胺(CA)↑

NE浓度升高:胞内Ca2+↑,心肌收缩性↑(心肌损伤)血管收缩（后负荷↑）心率↑（耗氧量↑）2.肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)激活

AngⅡ↑:收缩血管、醛固酮分泌-水钠贮留促NE释放,促ET-1生成,生长因子表示,细胞外基质合成－－心肌肥厚、二、CHF时神经、内分泌改变心衰早期代偿，后期失代偿临床药理心血管药物治疗专家讲座第47页3.精氨酸加压素增多:收缩血管4.内皮素增多:收缩血管,促生长致心室重构5.肿瘤坏死因子(TNF-α)增多(巨噬细胞、心肌细胞分泌)促进炎症反应;负性肌力作用6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2:

排钠利尿、扩张血管（多为有益）临床药理心血管药物治疗专家讲座第48页三、

受体信号转导改变1.

1受体下调，密度↓2.

1受体与兴奋性G蛋白脱藕联或者减敏：心脏对

受体激动药敏感性↓，cAMP

SNS长久激活→受体信号传导通路功效下调临床药理心血管药物治疗专家讲座第49页

CHF药品治疗演变心、肾模式（强心和利尿药，40~60年代）心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~90年代）神经、体液综合调控模式(

受体阻断药;ACEI;AT1-阻,醛固酮拮抗药,90年代后)

当代治疗目标：缓解症状、预防或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提升生活质量临床药理心血管药物治疗专家讲座第50页病因基本病因心肌负荷过重

心脏舒张功效受限：心包积液、缩窄性心包炎心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）临床药理心血管药物治疗专家讲座第51页诱发原因在临床上，约90%心力衰竭病人发病时存在显著诱因感染心律失常妊娠和分娩长久使用抑制心脏功效药品或滞钠药品其它换言之，任何可能引发心肌损害或加重心肌负担原因都可能成为心力衰竭诱因！临床药理心血管药物治疗专家讲座第52页临床表现左心衰竭（肺淤血）劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳粉红色泡沫痰两肺湿啰音及哮鸣音呼吸困难临床药理心血管药物治疗专家讲座第53页右心衰竭（体循环静脉淤血）胃肠道淤血肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀压痛浆膜腔积液，胸水，腹水肝颈静脉返流征临床药理心血管药物治疗专家讲座第54页全心左心衰＋右心一旦出现右心衰竭，肺淤血症状可对应减轻。临床药理心血管药物治疗专家讲座第55页心力衰竭分级Ⅰ级：普通活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难Ⅱ级：重体力活时出现症状，普通活动时可有疲乏、心悸、呼吸困难Ⅲ级：平时普通活动时即可出现上述症状Ⅳ级：休息状态下也可出现心衰症状临床药理心血管药物治疗专家讲座第56页药品治疗标准1、增强心肌收缩力2、舒张静脉及排钠利尿降低血容量，降低前负荷3、舒张阻力血管，降低外周阻力，降低心脏后负荷临床药理心血管药物治疗专家讲座第57页(一).正性肌力药品

1.强心苷类:地高辛

2.非苷类正性肌力药品：

儿茶酚胺类：多巴胺磷酸二酯酶抑制药：米力农四、治疗CHF药品分类临床药理心血管药物治疗专家讲座第58页四、治疗CHF药品分类(二).减负荷药品

1.RAAS抑制药：

⑴ACEI:

卡托普利

逆转心室肥厚、重构

⑵AT1-阻:

氯沙坦

⑶

抗醛固酮药：螺内酯

2.利尿药

轻:氢氯噻嗪→重:呋塞米

3.-阻:

卡维地洛、美托洛尔

4.扩张血管药：⑴硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油⑵CCB：氨氯地平临床药理心血管药物治疗专家讲座第59页强心苷作用机制抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+交换,增加肌浆网Ca2+利用,增加心肌收缩力增加心输出量，反射性抑制迷走神经活性,心率减慢抑制肾脏Na+/K+ATPase,降低肾素分泌

临床药理心血管药物治疗专家讲座第60页强心苷适应证

射血分数低(EF<40%),心室腔扩大收缩功效障碍心力衰竭患者,或伴有房颤，强心苷为首选舒张功效障碍心力衰竭患者,除非有室上速或快速房颤,普通不用强心苷

急性心肌梗死者，急性期二十四小时内，不宜使用强心苷药品临床药理心血管药物治疗专家讲座第61页1.心脏反应：最严重不良反应1)快速性心律失常：

最常见、最早见心律失常是室性早搏。

发生机制：Na+-K+-ATP酶抑制；Ca2+内流↑→迟后去极治疗安全范围小，普通治疗量已靠近中毒量60%不良反应临床药理心血管药物治疗专家讲座第62页1.心脏反应：最严重不良反应2)房室传导阻滞

Na+-K+-ATP酶高度抑制—心肌细胞严重失钾—静息膜电位变小（负值变小）—零相斜率↓—传导速度↓3)窦性心动过缓：

抑制窦房结，降低自律性所致。

停药指征之一。总来说，强心苷引发心脏毒性主要与Na+-K+-ATP酶高度抑制及随之引发细胞严重缺钾相关。治疗安全范围小，普通治疗量已靠近中毒量60%不良反应临床药理心血管药物治疗专家讲座第63页强心苷造成心律失常防治

首先停药1.补钾：快速性心律失常；机制:胞外K+与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶2.苯妥英钠:室性早搏及心动过速机制:(1)使强心苷从Na+-K+-ATP酶复合物中解离,恢复该酶活性;3.利多卡因：室性心动过速、室颤4.地高辛抗体

每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.

5.阿托品：M-受体阻断剂，治疗迟缓性心律失常，如窦性心动过缓，房室传导阻滞临床药理心血管药物治疗专家讲座第64页2.胃肠道反应：最常见早期中毒症状

恶心，呕吐，腹泻等。猛烈呕吐可致失钾。注意判别:是否由强心苷用量不足,心功不全未得控制,胃肠道淤血所致。3.中枢神经系统反应眩晕，头痛，疲惫，失眠，谵妄等；视觉异常,黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。临床应用临床药理心血管药物治疗专家讲座第65页1.心力衰竭：①疗效很好：低心输出量型心衰。②疗效较差：高心输出量型心衰。③不宜使用：心肌外机械原因所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。临床应用临床药理心血管药物治疗专家讲座第66页1.抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛适用，使其肾去除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。2.抗生素：抑制肠腔菌群，降低地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3.利尿剂：因为使用不妥，可造成低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。药品相互作用临床药理心血管药物治疗专家讲座第67页儿茶酚胺类强心剂1.多巴胺(dopamine)

①2

g.kg-1.min-1

主要兴奋多巴胺受

体、心脏

1受体,增加心肌收缩力和心排出量同时扩张肾及内脏血管,尿量增加②5~10

g.kg-1.min-1主要兴奋

受体、

1受体，心率加紧，外周血管显著收缩,心排出量反而下降宜从小剂量开始，逐步加量，以不引发心率加紧和血压升高为度临床药理心血管药物治疗专家讲座第68页2.多巴酚丁胺(dobutamine)兴奋心脏

1受体,增加心肌收缩力，对心率影响较多巴胺小

这类药品短期应用有效;长久应用症状改进不显著,甚至死亡率上升;增加剂量副作用增多临床药理心血管药物治疗专家讲座第69页(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制剂1.氨力农(amrinone):

2.米力农(milrinone)

使细胞内cAMP浓度增高，激活细胞膜蛋白激酶，最终激活钙通道，使钙内流增加，增强心肌收缩力长久使用会提升死亡率，短期使用可显著改进症状临床药理心血管药物治疗专家讲座第70页（三）利尿剂降低血容量，降低前、后负荷有效减轻肺循环或体循环淤血症状没有淤血情况利尿剂无价值，而且可能使神经内分泌激活而恶化病情

过分利尿有害：电解质紊乱,激活SNS和RAAS，加重CHF恶性循环小剂量抗醛固酮制剂：对改进心室重构，改进慢性心力衰竭预后，效果很好

临床药理心血管药物治疗专家讲座第71页以前负荷过重为主——扩张静脉为主药品（硝酸甘油）以后负荷过重为主——扩张动脉为主药品（肼屈嗪）前后负荷均过重——扩张动静脉药品联合应用（硝普钠）（四）血管扩张药临床药理心血管药物治疗专家讲座第72页注意事项：1.降压时反射性兴奋交感神经和激活RAAS,不单用。2.血压不宜过分降低,不超出10-15mmHg。3.硝酸酯类耐药现象4.不作为第一线药，辅助性办法。临床药理心血管药物治疗专家讲座第73页药理作用1.负性肌力作用。－不利作用2.扩张血管作用。－降低前后负荷，有利－可反射性激活SNS，不利临床应用疗效尚待探讨。不作为心衰常规用药。最正确适应征：继发于冠心病、高血压及舒张功效障碍心衰。CCB：氨氯地平临床药理心血管药物治疗专家讲座第74页（五）血管担心素转化酶抑制药【药品】卡托普利、依那普利、培哚普利等【药理作用】扩张静脉扩张动脉回心血量↓，降低前负荷，缓解肺淤血症状降低外阻，降低后负荷，改进组织缺血临床药理心血管药物治疗专家讲座第75页临床应用①轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。②严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米+地高辛评价在控制心衰症状，改进患者预后方面均取得良好效果。能降低心衰患者死亡率。临床应用与评价临床药理心血管药物治疗专家讲座第76页（六）β受体阻断药【作用机制】拮抗过分兴奋交感神经活性阻断儿茶酚胺对心肌β受体激动作用，有利心肌β受体数目上调，恢复心脏对神经系统调整敏感性。抑制肾素-血管担心素-醛固酮系统过分兴奋，减轻水钠潴留。阻断β受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。临床药理心血管药物治疗专家讲座第77页【适应证】①扩张型心肌病伴心力衰竭。②冠心病心绞痛伴心力衰竭。③风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。【禁忌证】

严重心力衰竭、严重窦性心动过缓、伴有病窦综合症者、伴有高度房室传导阻滞者、伴有支气管哮喘者。临床应用临床药理心血管药物治疗专家讲座第78页改进远期预后药品β受体阻滞剂血管担心素转化酶抑制剂血管担心素II受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂:螺内酯临床药理心血管药物治疗专家讲座第79页药品选取左心衰治疗（1）镇静：吗啡（镇静、使表浅呼吸得到改进；扩张外周小血管，降低静脉回流，使肺水肿得到改进）（2）血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠（血压高），（3）利尿剂（4）强心剂：临床药理心血管药物治疗专家讲座第80页舒张性心衰：在无收缩功效障碍情况下，禁用正性肌力药。主要用药包含β受体阻断药，钙通道阻断药，ACEI，硝酸酯类临床药理心血管药物治疗专家讲座第81页第三节心绞痛药品治疗评价一、概述心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引发临床综合征。临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样疼痛，常放射至左上肢。临床药理心血管药物治疗专家讲座第82页稳定型心绞痛最常见，多由劳累、情绪激动或其它增加心肌需氧量原因所诱发。多在体力活动时发病。不稳定型心绞痛包含初发型、恶化型心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐步恢复为稳定型心绞痛。变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。参考WHO相关意见，将心绞痛分型以下临床药理心血管药物治疗专家讲座第83页心肌组织氧供需失衡，即心肌需氧>冠脉供氧。心绞痛发病机制

图心肌供氧与耗氧关系心肌缺血（心率、张力均↑）临床药理心血管药物治疗专家讲座第84页药品可经过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环形成而增加冠状动脉供血。药品也可经过舒张静脉，降低回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减轻后负荷，减慢心率，降低心肌耗氧量。抗心绞痛药普通可经过以下步骤发挥疗效临床药理心血管药物治疗专家讲座第85页硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等

受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等二、惯用治疗心绞痛药品临床药理心血管药物治疗专家讲座第86页硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯硝酸酯类药品是预防心绞痛发作基础药品，适合于各种类型心绞痛临床药理心血管药物治疗专家讲座第87页硝酸甘油药理作用高效、速效、经济、方便1.扩张外周血管,降低心肌耗氧量

(小剂量)

扩张(大)静脉→↓回心血量→↓前负荷↓→心室容积↓→室壁张力↓→心肌耗氧量↓

(较大剂量)扩张动脉→外周阻力↓→后负荷↓→心室内压力↓→室壁张力↓→心肌耗氧量↓

松弛各种平滑肌，以血管平滑肌最显著。所松弛组织器官与剂量相关。心室壁张力与心室内压力和心室容积成正比临床药理心血管药物治疗专家讲座第88页药理作用2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。

(1)扩张心外膜血管、狭窄冠状血管及侧支血管，使血液流向缺血区。(2)增加心内膜下血液供给。扩张静脉，降低回心血量降低心室内压临床药理心血管药物治疗专家讲座第89页药理作用3.保护缺血心肌

硝酸甘油释放NO→保护缺血心肌,改进心室重构等【舒张平滑肌作用机制】硝酸酯类：在平滑肌细胞内，释放NO

激活鸟苷酸环化酶

cGMP生成

Ca2+

抑制收缩蛋白

血管扩张。临床药理心血管药物治疗专家讲座第90页临床应用1.各型心绞痛:

控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作可选取贴剂；发作频繁心绞痛需静脉给药

2.急性心肌梗塞：

早期应用，可降低前壁心肌梗死病死率，减少并发症发生。

3.CHF临床药理心血管药物治疗专家讲座第91页不良反应小剂量：面部潮红；心率↑；博动性头痛

大剂量：体位性低血压；反射性心脏兴奋→耗氧↑耐受性

①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化

为NO发生障碍，由-SH过分消耗引发；②非血管机制：也称“伪耐受”，可能与硝酸酯类使血压下降，机体经过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等临床药理心血管药物治疗专家讲座第92页耐受性防治易产生耐受性，但停药一段时间可消退。①采取间歇疗法：②补充巯基供体：③防止大剂量无间歇地给药：④替换疗法：⑤硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿剂有利于消除耐药性。临床药理心血管药物治疗专家讲座第93页（二）受体阻滞剂阻断β受体抑制(心肌收缩力加强、心率加紧；血管收缩)↓心脏活动→↓耗氧量改进缺血区供血↓耗氧→非缺血区血管阻力↑→促使血液流向缺血区↓心率→舒张期延长→有利于血液流向缺血区促进氧在组织中与血红蛋白分离→心肌供氧↑

临床药理心血管药物治疗专家讲座第94页1、对稳定性心绞痛，β受体阻断药可降低心绞痛发作频率，尤其适适用于心率偏快患者，改进心绞痛患者对运动耐受能力。硝酸甘油和β受体阻断药适用机制A

协同降低耗氧量Bβ受体阻断药能反抗硝酸酯类引发反射性心率加紧和心肌收缩力增强，硝酸酯类可缩小β受体阻断药所致心室容积增大和心室射血时间延长，适用取长补短临床应用及评价临床药理心血管药物治疗专家讲座第95页2、不适合用于冠状血管痉挛（变异性