上消化道大出血及观察专家讲座

一、

概述1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引发）急性出血，是临床常见急症。上消化道大出血及观察专家讲座第1页

大量出血

普通指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量降低引发急性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭因为循环血容量快速降低所失血性周围循环衰竭普通表现严重者成休克状态上消化道大出血及观察专家讲座第2页

2.病因和诱因

(1)上消化道疾病

(2)门静脉高压引发食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病

(3)上消化道邻近器官或组织疾病

(4)全身性疾病上消化道大出血及观察专家讲座第3页上消化道大出血及观察专家讲座第4页病例2：胃底食道静脉曲张破裂出血上消化道大出血及观察专家讲座第5页有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。上消化道大出血及观察专家讲座第6页二、病情评定（一）资料搜集：病史、年纪、用药史、生活习惯、身体健康情况、诱发原因、临床表现等，进行综合分析及病情评定，方便作出及时有效抢救处理。上消化道大出血及观察专家讲座第7页前驱症状呕血咖啡渣样-----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即呕出。黑粪柏油样-----血红蛋白铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快上消化道大出血及观察专家讲座第8页失血性周围循环衰竭

⑴起初表现:头晕乏力心悸出汗恶心晕厥

⑵休克早期:P↑脉压↓BP正常

⑶休克期：症状深入加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓

收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于25~30mmHg发烧T↑38.5℃，3～5d氮质血症肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰贫血早期无改变。3～4h因组织液渗透血管→血液稀释→贫血血象改变。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)进入休克状态上消化道大出血及观察专家讲座第9页上消化道大出血及观察专家讲座第10页（二）病情判断诊疗依据：1.有引发上消化道出血原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血判别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意问询病史和局部检验），排除饮食引发黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药品，问询病史可判别上消化道大出血及观察专家讲座第11页临床检验：化验检验

急性消化道出血时，重点化验应包含血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功效及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检验方法

1内镜检验在急性上消化道出血时，纤维胃镜检验安全可靠，是当前首选诊疗方法.

做纤维胃镜检验注意事项有以下几点。上消化道大出血及观察专家讲座第12页(1)胃镜检验最好时机是在出血后24～48h内进行。能够直接观察出血部位或进行病因诊疗，同时可对出血部位进行止血。(2)处于失血性休克病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

(3)事先普通无须洗胃准备，但若出血过多，预计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检验。2X线钡剂造影一些肠道解剖部位不能被普通内镜窥见，而且因为一些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可经过X线钡剂检验得以补救。上消化道大出血及观察专家讲座第13页出血严重程度评定：

出血量预计：

1.

出血量5～10ml→粪隐血（＋）

2.出血量50～100ml→黑粪

3.胃内储积血量250～300ml→呕血

4.一次出血量≤400ml→普通不引发全身症状

5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现上消化道大出血及观察专家讲座第14页出血严重程度临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度<500(全身总量10%～15%)正常正常正常正常头晕、畏寒中度800～1000(全身总量20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度>1500(全身总量30%以上)<80>120<70/50少尿或尿闭烦躁、意识含糊或昏迷、水肿上消化道大出血及观察专家讲座第15页出血是否停顿判断1.不能以黑粪作为继续出血指标（肠道积血需经约3日才能排尽）2.以下情况应考虑继续出血或再出血：①重复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色血便，伴有肠鸣音亢进②在24小时内经主动输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，普通情况未见改进；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数连续增高④补液与尿量足够情况下BUN连续或再次增高⑤胃管抽出物有较多新鲜血上消化道大出血及观察专家讲座第16页(三）出血部位及病因判断首先依据病史和体检发觉推断出血病因和部位：1.比如消化性溃疡胃痛2.门脉高压肝炎3.长久饮酒史以及体检阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张)4.应激性溃疡服药史和基础疾病史等。上消化道大出血及观察专家讲座第17页三救治与护理（一）抢救标准

上消化道大出血为临床急症，必须主动抢救。治疗标准：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。

普通处理平卧位休息，头偏向一侧保持呼吸道通畅主动补充血容量主动补充血容量、马上配血、输足量全血，确保输液通畅。上消化道大出血及观察专家讲座第18页止血治疗（一)非曲张静脉出血止血方法抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、

H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）其它：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素or硬化剂多见于溃疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素上消化道大出血及观察专家讲座第19页曲张静脉出血止血方法药品止血血管加压素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法其它：手术出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治疗(二）上消化道大出血及观察专家讲座第20页气囊－压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推荐作为首选治疗办法上消化道大出血及观察专家讲座第21页上消化道大出血及观察专家讲座第22页指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血上消化道大出血及观察专家讲座第23页注射止血治疗上消化道大出血及观察专家讲座第24页弥漫性少许轻微渗血出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒止血上消化道大出血及观察专家讲座第25页止血夹止血上消化道大出血及观察专家讲座第26页组织粘合剂注射术：组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)——快速固化物质遇血即凝固，起止血作用注意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。上消化道大出血及观察专家讲座第27页手术治疗

经主动内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是：

①上消化道大出血且出现休克，经主动止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改进病情者应马上手术。

②重复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。

③年纪超出４５岁消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血不止者。

④消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。

⑤癌肿出血，诊疗一旦明确，应尽早手术。

⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功效良好者。上消化道大出血及观察专家讲座第28页(二)护理关键点1.出血后抢救护理抢救出血性休克关键在快速止血与补充血容量。护理人员一旦发觉病人有出血情况,应在通知医生同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、快速补充血容量。上消化道大出血及观察专家讲座第29页2．补液速度与补液量要依据出血量多少来决定依据病情急缓解血压回升情况安排输液先后次序和补液速度,以到达升压、止血目标。上消化道大出血及观察专家讲座第30页3.生命体征观察护理严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识改变。观察呕血及黑便情况。定时复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。意识状态,四肢末梢温度和湿度.上消化道大出血及观察专家讲座第31页4.应用止血药品护理垂体后叶素不良反应主要是全身血管收缩所致不良反应.可引发严重心脏并发症。用药后如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白、出汗等。应马上停药，并给硝酸甘油或硝酸异山梨酯片含服。奥曲肽药品不良反应轻，如恶心、腹泻、腹痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无改变，即使不良反应轻，仍应加强观察及时处理。

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5.气囊压迫止血护理24h放气休息15分钟，再充气；普通压迫3～4天。定时抽吸胃管，观察有没有出血。保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次出血停顿后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管方便从胃管内注入高热量流质饮食和药品。上消化道大出血及观察专家讲座第33页

6.套扎、硬化术护理内镜下静脉曲张套扎，理化治疗是近年来开展新治疗方法，这两种方法治疗效果显著。应重视对病人术前、术后健康教育和心理护理，加强术后病情观察，如出现并发症及时汇报医师，并配合处理。术后6h禁食，适当补液，6h后可给温凉流食，如牛奶、豆浆等，2～3天后给流质饮食，勿食硬热带渣及其它刺激性食物，以免损伤食管粘膜。上消化道大出血及观察专家讲座第34页

7.饮食护理根出血部位及出血量不一样，饮食要求也不一样。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停顿24h后可给予温凉流质，以后逐步过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少许多餐进食方式。如花生衣、红枣、山药等。少许出血、仅有少许黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。出血停顿1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，预防再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高患者，应限制钠和蛋白质摄入，防止诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引发出血者服药时药品应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。上消化道大出血及观察专家讲座第35页

8.出血后心理护理

医护人员首先要情绪稳定。语言要亲切和善,动作要轻柔细致。帮助病人漱口,去除血迹污染衣物、被褥,使病人不但机体上伤痛得到医治,而且精神上得到抚慰。上消化道大出血及观察专家讲座第36页9.预防性护理

应严格执行床头交接班制度。及时发觉出血早期症状。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心欲吐等，提醒呕血可能，腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等，应想到便血可能。加强出血高发季节（冬春季)时段病情观察，在夜间和晚餐前后。准备抢救药品和器械，处于备用态势.提升抢救成功率。上消化道大出血及观察专家讲座第37页10.预防感染护理将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22℃～24℃，相对湿度50%～60%。用500㎎/L含氯制剂消毒液擦床头和洒地面，预防交叉感染。做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥.注意保暖，预防着凉，加强口腔护理。每2h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。

上消化道大出血及观察专家讲座第38页四、主要护理诊疗P1组织灌注量不足：与呕