外伤性硬膜下积液专家讲座

一、定义外伤性硬膜下积液指：头部外伤后，脑脊液异常进入硬脑膜下腔并积聚，形成硬膜下积液颅骨与脑组织之间由外向内有三层膜：硬脑膜—蛛网膜—软脑膜脑脊液由脑室内脉络丛产生，正常分布于脑室和蛛网膜下隙，对脑含有营养、缓冲震动、调整颅内压和保护作用。外伤性硬膜下积液专家讲座第1页分为急性和慢性，普通急性少见，可在外伤后首次颅脑CT检验时发觉，也有在数小时后复查时发觉。慢性者可形成包膜。外伤性硬膜下积液专家讲座第2页二、形成机理常见形成机理有以下两种说法：1、“活瓣”学说：颅脑损伤后，脑蛛网膜发生小破裂，形成单向活瓣，脑积液由蛛网膜下腔经裂口单向流入到硬膜下腔，逐步增多，形成硬膜下积液。外伤性硬膜下积液专家讲座第3页2、血脑屏障破坏学说：颅脑损伤后，血脑屏障受破坏，毛细血管通透性增强，血浆成份大量渗出并积聚于硬脑膜下腔，因其蛋白含量高，渗透压高，使周围脑组织及蛛网膜下腔水分经蛛网膜粒孔渗透硬膜下腔，并逐步增多形成积液，所以有些人又称它为渗透学说。另外还有：脑萎缩学说、颅内压力平衡失调学说等外伤性硬膜下积液专家讲座第4页三、病情特点1、硬膜下积液多发生于头枕部着力受伤患者，受力对冲部位即额颞部产生硬膜下积液，幕下者极少见。2、可一侧或双侧出现。外伤性硬膜下积液专家讲座第5页3、大部分患者合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，尤其以额颞叶脑挫裂伤为多见。4、原发性颅脑损伤较轻者，伤后可无或仅有短暂意识障碍，伴随积液增多而出现昏迷或意识障碍加深。外伤性硬膜下积液专家讲座第6页四、临床分型1、消退型：指产生硬膜下积液逐步吸收降低。青壮年多见，普通无显著颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高症状，以后逐步好转，无神经系统阳性体征。

所以说青壮年硬膜下积液预后很好！外伤性硬膜下积液专家讲座第7页2、稳定型：指硬膜下积液维持一定量，一段时间内不增加，也不降低。此型以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、冷淡、抑郁、记忆力下降为主要表现，普通无硬膜下积液相关神经系统阳性体征。

长久观察此型可转变为消退型或演变型。外伤性硬膜下积液专家讲座第8页3、进展型：指硬膜下积液逐步增多

主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。

外伤性硬膜下积液专家讲座第9页4、演变型：指硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿此型临床特点为发病年纪两极化，常发生在10岁以下小儿或60岁以上老人，这可能与小儿、老人硬膜下腔较大相关。常发生在硬膜下积液1个月以后，积液演变成慢性硬膜下血肿。

而早期手术可打断积液包膜形成及演变为慢性硬膜下血肿过程，故外伤性硬膜下积液不易发生在手术治疗病例中。外伤性硬膜下积液专家讲座第10页外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿伴随CT诊疗技术及磁共振检验技术广泛应用，能够比较全方面观察颅脑外伤后病情演变过程，经过对脑外伤患者CT表现及临床资料进行了动态观察，最终发觉硬膜下积液发病率约占颅脑外伤患者6.08%。据临床报道，其中转化为慢性硬膜下血肿比率约为11.6%～58.0%外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿患者含有以下特点：1、发病部位多为单侧额颞部2、发病时间主要是伤后1-3个月内

需要引发临床医师注意。！

外伤性硬膜下积液专家讲座第11页TSE-CSH演变机理主要有两种说法：1、硬脑膜与蛛网膜间桥静脉撕裂出血2、硬膜下积液化学性质发生改变，造成慢性硬膜下积液包膜出血外伤性硬膜下积液专家讲座第12页五、诊断1、有头部外伤史2、有或无显著神经系统症状或体征。3、影像学检验可确诊。CT表现为额颞顶部新月状低密度区，常进入纵裂前部，脑组织受压，CT值为0—10Hu。外伤性硬膜下积液专家讲座第13页六、判别诊疗主要与慢性硬膜下血肿判别经过CT或MRI很轻易作出判别1、CT表现为等密度或高密度，CT值

2、MRI血肿T1和T2普通为高信号，积液与脑脊液信号一致，表现为T1低信号，T2高信号，即可判别。外伤性硬膜下积液专家讲座第14页案例经过一例患者动态CT检验来观察硬膜下积液改变外伤性硬膜下积液专家讲座第15页

。

伤后1小时，蛛网膜下腔出血、左侧额叶少许硬膜下积液。

外伤性硬膜下积液专家讲座第16页外伤性硬膜下积液专家讲座第17页第二天复查，左侧额顶叶硬膜下积液形成。外伤性硬膜下积液专家讲座第18页外伤性硬膜下积液专家讲座第19页第四天，左侧额顶叶硬膜下积液深入发展。外伤性硬膜下积液专家讲座第20页外伤性硬膜下积液专家讲座第21页第10天，双侧额顶叶、中线右侧硬膜下积液。外伤性硬膜下积液专家讲座第22页外伤性硬膜下积液专家讲座第23页七、治疗㈠非手术治疗：

1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低造成积液增多。

2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌药品、高压氧治疗等，以期改进脑血循环和代谢，为脑组织膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能。外伤性硬膜下积液专家讲座第24页㈡手术治疗：A、手术指征：

主要结合神经系统症状体征与硬膜下积液量来判断①临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者，不论积液量多少，均应采取手术去除积液，解除压迫。②占位效应较重，有显著颅高压症状，影像学检验（CT或MRI）示脑室、脑池受压、变形，中线移位＞10mm者。③幕上积液量＞25ml者，幕下＞8ml，即使未出现神经系统压迫，也应采取手术治疗，以利于病情恢复。④婴幼儿额前间隙大于6mm者。

外伤性硬膜下积液专家讲座第25页B、标准：①消除积液脑受压；②消除积液产生原因；③消除积液囊腔。只有符合上述三项手术标准，才能从根本上预防积液复发，到达彻底根治目标。外伤性硬膜下积液专家讲座第26页C手术方式：①体外引流：指穿刺或钻孔引流术。②体内分流术：体外引流后即使临床症状改进，但积液未降低或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者。③合并颅内血肿，严重脑挫裂伤，有脑疝征象者，应及早开颅去除血肿和积液，去骨瓣减压。④对前囟未闭患者采取普通静脉7号套管针，经皮前囟侧角穿刺连续引流。外伤性硬膜下积液专家讲座第27页八、疗效判断影像学检验1、治愈：积液完全或大部分消失。2、好转：积液厚度小于术前1/2。3、无效：积液厚度等于或大于1/2。外伤性硬膜下积液专家讲座第28页九、预后1、消退型：普通不遗留任何神经系统功效异常。2、稳定型：普通预后亦佳，神经系统绝大多数恢复良好。3、演变型：经早期手术治疗几乎均能治愈。4、进展型：可因合并脑实质损伤或