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住院病历质量检验评分标准补充说明（年版讨论稿）住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第1页

在年版《住院病历质量检验评分标准》基础上进行修改，以提升医疗质量，适应当前医疗市场需要。住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第2页关于药品过敏情况1病历首页准确必须填写药敏种类2既往史必问药品过敏3详细内容写明确药品名称、过敏表现：是皮试阳性、输液过程中过敏、还是出现皮疹等

住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第3页主诉普通不用诊疗名称病理确诊再入院除外主诉要求有近况描述住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第4页体格检验1体表腹部肿块应有图示疑为肿瘤应查区域淋巴结2专科检验全方面3有判别诊疗体征4其它疾病体征在体检中不得遗漏住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第5页首次病程诊疗、诊疗计划详细明确外伤、有病理结果、非病理妊娠及同一个病再次入院可免写判别诊疗住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第6页病程统计重危抢救病情随时记，统计时间详细到分钟；在抢救时不能及时统计，6小时内完成，并真实统计时间和注明事后补统计；有病理汇报要有统计有分析。术后48小时主刀必须查房一次；手术统计要求统计麻醉方法；内置物各种证书必须粘在手术统计中。住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第7页手术知情书符合规范；尤其注意内植物选择类型；术后48小时主刀必须查房一次；手术统计要求统计麻醉方法；内置物各种证书必须粘在手术统计中。住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第8页出院统计出院统计有病人局部及全身情况统计带药医嘱详细复诊时间明确，请注意事项详细假如病理汇报未归，必须通知病人一周后取病理结果住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第9页治疗合理性药品使用合理性扣分值提升尤其提到抗生素用药前送菌培养、用或更改有理由有统计、手术使用规范要有用量使用方法统计化疗、放疗详细统计住院病历质量检查评分标准补充说明专家讲座第10页书写基本要求不得有

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