医院培训课件：《ICU获得性衰弱症及其干预》

ICU获得性衰弱症及其干预

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对于ICU危重患者，不仅要维持生命，还必须要最大限度地降低并发症，提高生存质量。ICU-AW的概念ICU-AW的临床表现ICU-AW的影响因素ICU-AW的干预及护理现状ICU-AW概念ICU-AW指在ICU中的重症患者中出现没有明确原因的衰弱，可于机械通气数小时后开始出现，其临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。ICU-AW概念包括：1、危重症多神经病CIP是危重症基础上发生的多发性神经病，电生理检查呈运动和感觉神经轴突病变的改变2、危重症肌病CIM危重症基础上出现肌肉的改变，肌肉蛋白缺失、急性坏死性肌病3、危重症多神经肌病：两者共存CINMICU-AW临床表现ICU-AW的特征是对称性的四肢无力，肢体近端肌肉（如肩部和髋部）受累较远端更为显著，而面部肌和眼外肌较少累及，还会累及呼吸肌，多发生于机械通气患者。临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、及反射减少和肌萎缩,ICU-AW不存在脱髓鞘现象，这一点可用于与格林巴利综合征的区分。临床中基于肌肉骨骼无力的表现，ICU-AW的诊断方法包括：依靠医学研究理事会评分（MedicalResearchCouncilscore,MRC-score)来测定。MRC-score得分范围0~60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常，低于48分可诊所为ICU-AW。检查需要患者能清醒地回应以下简单命令中的至少3个：睁开、闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉。昏迷患者可通过肌电图（EMG）或神经功能检查（NCS)来诊断。肌肉组织的病理活组织检查（biopsy）。

文献报道在ICU患者中该病发病率为25~100%，是ICU较为严重的并发症之一。ICU-AW不仅会延长患者ICU机械通气时间和往院时间，增加医疗费用，还严重影响患者的远期生活质量及预后。ICU-AW流行病现状：机械通气大于4~7天患者出现ICU-AW可达33%~82%。以电生理学异常确诊ICU-AW,发现在机械通气时间〉7d的患者中CIM和CIP的发病率为58%。有学者研究发现，机械通气时间》7d的患者，有25%出现典型的ICU-AW。脓毒症及多器官衰竭患者ICU-AW的发病率50%~100%。ICU-AW导致的后果1、呼吸机脱机时间延长2、ICU住院时间延长3、感染、炎症控制时间延长4、器官功能恢复时间的延长......

ICU-AW的危险因素多项研究结果显示，ICU患者出现ICU-AW主要有以下5个影响因素：全身性炎症多器官功能障碍糖代谢异常：高糖血症药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂制动全身性炎症1初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应有关；2后期则与炎症介质的释放，增加了毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变有关。多器官功能障碍是CINM的独立危险因素CINM可能是多器官功能衰竭的一个受累系统，是继循环功能、肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭。药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂糖皮质激素类药物：动物实验显示，皮质类固醇可造成粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩制动制动可能是发生ICU-AW的重要危险因素。肌肉衰弱主要是由于活动受限导致蛋白质分解比例大于合成比例，引起肌肉功能丧失。对于严格卧床的健康成人而言，肌力每天降低1%。而采用机械通气、镇静药、止痛药的重症患者一般处于完全或近乎完全的制动状态，各种生理功能和营养状况均较差，严重影响肌蛋白的合成与分解平衡，更易出现肌肉衰弱。ICU-AW的干预现状目前ICU-AW尚无有效的治疗方法，关键在于早期预防干预方法1、床上被动活动和打断镇静状态ICU中机械通气的患者往往会使用镇静药和镇痛药，以减轻痛苦和氧耗，但这种方法会导致患者无意识和不活动的时间延长，增加ICU-AW的发病风险。

针对镇静后不能自主运动的患者，每日给予被动的肢体活动和全关节运动，适当地打断患者的镇静状态，可使患者在ICU中发生谵妄的时间和机械通气的时间缩短,ICU-AW发病率降低，同时对患者的心理状态也有良好的导向功能。每日唤醒·间断给药使患者清醒·注意意识状况差的患者生命体征变化“八步操”床上被动活动双上肢：①指→②腕→③肘→④肩双下肢：①趾→②踝→③膝→④髋2悬吊运动疗法悬吊运动疗法是以持久改善肌肉骨骼疾病为目的，应用主动治疗和训练的一个总的概念集合，主要有肌肉放松、增加关节活动范围、训练稳定肌肉系统、感觉运动协调训练、肌动力训练等作用。3、搭桥运动和足泵运动搭桥运动：平卧位→膝关节屈曲→胫骨和床面成90度→抬起臀部股骨与床面平行→复原→重复运动足泵运动：床位护士每天协助患者进行重复跖屈和踝关节做背伸。4、四级早期活动与康复锻炼疗法①评估与计划，根据病人意识状态以及肌力状态判定病人适宜做被动运动还是主动运动康复锻炼。②四级分期是一个逐级达标，不断康复运动功能的过程。第一级病人无意识，由康复治疗师每天2次对病人四肢进行10次被动关节活动第二级病人意识恢复，能配合康复治疗师的指导。首先由康复治疗师对病人进行被动关节活动，每个关节主要方向重复5次。若病人能配合完成主动关节活动，则协助其取直立坐位，争取坚持至少20min。从被动关节活动至直立坐位，每天进行2次。且每隔2h翻身1次第三级病人意识清楚，可对抗重力举起手臂。在第二级的活动度上，增加协助病人坐于床沿第四级病人意识清楚，可对抗重力抬腿。在第三级的活动度上，协助病人离床转坐于床旁椅。指导和协助病人进行训练，病人离床站立、行走。5控制血糖进行流程化血糖管理，当连续两次血糖含量大于10mmol/L就通知床位医生启动胰岛素治疗，1小时监测1次。一直到血糖趋于平稳后，可4小时监测1次，使血糖控4.44mmol/L~6.11mmol/L。停止活动指征1、活动5分钟，心率低于50次/分，或大于130次/分2、活动5分钟，呼吸低于5次/分，或大于40次/分3、收缩压高于180mmHg4、血氧饱和度低于88%5、呼吸困难6、患者烦躁、精神紧张7、新发心律失常8、有心肌缺血