循环系统疾病心力衰竭专家讲座

第三篇循环系统疾病

第一章总论循环系统包含心脏血管和血液循环神经体液调整装置.循环系统疾病包含:心脏和血管病,合称心血管病循环系统疾病心力衰竭第1页循环系统疾病心力衰竭第2页心血管病分类一:病因分类先天性后天性二:病了解剖分类心内膜病心肌病心包疾病大血管病各种组织结构先天性畸形三:病理生理分类心衰休克乳头肌功效不全心律失常心脏压塞循环系统疾病心力衰竭第3页诊疗例:风湿性心脏病(病因诊疗)二尖瓣狭窄(中度)(病了解剖诊疗)心力衰竭(病理生理诊疗)心房颤动(病理生理诊疗)循环系统疾病心力衰竭第4页第三篇循环系统疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）蔡颖循环系统疾病心力衰竭第5页心力衰竭流行病学概况-1

国外研究资料中HF患病率群人约为1.5%-2.0%，而65岁以上人群患病率可高达10%。美国已经有近500万HF患者，且每年新诊疗约50万HF患者。(;AHA)1990-1999十年间，HF作为主要诊疗从240万增加到360万。年全美HF作为主要原因有5.3万人死亡。年美国用于HF诊治费用约279亿美圆，药费约29亿美圆。

循环系统疾病心力衰竭第6页心力衰竭流行病学概况-2国内研究资料

国人HF患病率为0.9%，(男0.7%，女1.0%)，年成年人中患病率约400万。

HF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病20％，但病死率却占40％。循环系统疾病心力衰竭第7页心力衰竭流行病学概况-3国内研究资料病因调查显示，年，我国慢性心衰病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)，占55.7%，第二是高血压，占13.9%，第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%，与二十年前相比，当初风湿性心脏瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了显著改变。

循环系统疾病心力衰竭第8页怎样定义心力衰竭？心力衰竭是各种心脏结构或功效性疾病造成心室充盈及(或)射血能力受损而引发一组综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现.循环系统疾病心力衰竭第9页CHF病因和发病机制

各种器质性心脏病均可引发慢性心功效不全——（ChronicHeartFailure,CHF）基本病因1.心肌病变心肌收缩功效障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功效障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）循环系统疾病心力衰竭第10页心脏功效生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭基本病因循环系统疾病心力衰竭第11页诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱,血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快过分劳累或情绪激动环境、气候急剧改变治疗不妥：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重或合并其它疾病循环系统疾病心力衰竭第12页病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素－血管担心素系统（RAAS）激活可引发心肌重塑循环系统疾病心力衰竭第13页

二、心力衰竭时各种体液因子改变

1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））评定心衰进程和判断预后指标2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）循环系统疾病心力衰竭第14页

三、舒张功效不全

机制:主动舒张功效障碍,多为钙离子不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外.心室肌顺应性减退及充盈障碍,主要见于心室肥厚.循环系统疾病心力衰竭第15页四、心肌损害和心室重构（remodeling）

心衰发生发展基本机制是心室重塑重塑指因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变。包含：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质再表示；心肌细胞外基质量和组成改变，结果心肌质量、容量增加，心脏球样变形。循环系统疾病心力衰竭第16页左室重构和扩大造成射血分数下降和心衰SV100EF60SV100EF60SV100EF40SV100EF25SV100EF25循环系统疾病心力衰竭第17页循环系统疾病心力衰竭第18页心力衰竭——神经体液代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供给降低心肌细胞功效障碍和坏死心肌重塑功效恶化疾病进展血管担心素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过分氧化肾素-血管担心素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标循环系统疾病心力衰竭第19页临床分型机制:收缩功效(心室泵血)衰竭舒张功效(心室充盈)衰竭解剖部位:左心衰/右心竭/全心衰心排出量:低心排出量和高心排出量发病情况:急性心力衰竭/慢性心力衰竭

循环系统疾病心力衰竭第20页第一节慢性心力衰竭

慢性心力衰竭－挑战新世纪

国际著名心脏病学教授Braunwald预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病挑战：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房颤动（AtrialFibrillation,AF）循环系统疾病心力衰竭第21页临床表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功效损害左心功效不全循环系统疾病心力衰竭第22页

2.体征：原心脏病体征HR奔马律P2

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音循环系统疾病心力衰竭第23页循环系统疾病心力衰竭第24页右心功效不全1.症状体循环淤血表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多劳力性呼吸困难:继发于左心衰右心衰呼吸困难已存在,单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致,也都有显著呼吸困难.循环系统疾病心力衰竭第25页

2.体征

颈静脉充盈/怒张/搏动增强肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿循环系统疾病心力衰竭第26页全心衰竭是指左/右心力衰竭同时存在心力衰竭,传统被称为充血性心力衰竭.症状:先有左心衰竭症状,随即逐步出现右心力衰竭症状.体征:现有左心衰竭体征,又有右心力衰竭体征.循环系统疾病心力衰竭第27页

试验室检验胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高＞15cmH2O循环系统疾病心力衰竭第28页肺部感染合并肺淤血循环系统疾病心力衰竭第29页诊疗标准慢性心功效不全：依据临床表现和辅助检验不难诊疗慢性心功效不全类型：左、右或全心功效不全，收缩性、舒张性心功效不全心功效不全程度：心功效不全分级主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期病因诊疗循环系统疾病心力衰竭第30页心功效分级（一）

（NYHA分级方法）I体力活动不受限制。普通体力活动不引发过分疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，普通体力活动即引发上述症状III体力活动显著受限。休息无症状，轻微活动即引发上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重循环系统疾病心力衰竭第31页NYHA分级缺点心功效和心衰症状之间没有亲密关系为患者主观症状，个体差异大随治疗改变大可由轻到重，或重到轻只能反应当初心功效情况，不能反应预后循环系统疾病心力衰竭第32页对NYHA分级了解例1、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功效IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV85mm，LA50mm，LVEF18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿症状,夜间不能平卧.NYHA分级-UCGLVEF–临床表现循环系统疾病心力衰竭第33页心衰分期(一)A期:心衰高危不过没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使专心脏毒性药品治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病不过没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)循环系统疾病心力衰竭第34页心衰分期(二)C期:有器质性心脏病，而且既往或当前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等候心脏移植者、在家中接收静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接收心衰治疗者)循环系统疾病心力衰竭第35页心衰分期优点充分考虑了心衰危险原因和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反应了病情不一样阶段分期与预后相关.治疗关口前移:强化危险原因治疗，预防和延缓CHF发生.循环系统疾病心力衰竭第36页举例患者有二尖瓣狭窄，劳动能力轻度减退，检验见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为：

又如患者无主观症状，但客观检验主动脉瓣轻度反流，心脏轻度扩大，则判为：

循环系统疾病心力衰竭第37页6分钟步行试验小于150米重度心功效不全150—425米中度心功效不全426---550米轻度心功效不全循环系统疾病心力衰竭第38页其它心功效分级方法Killip分级仅用于急性心肌梗死Forrester分级循环系统疾病心力衰竭第39页判别诊疗1急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之判别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检验心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素循环系统疾病心力衰竭第40页判别诊疗

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴循环系统疾病心力衰竭第41页2．肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿无基础心脏病体征无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征循环系统疾病心力衰竭第42页3．心包积液、缩窄性心包炎病史心脏及周围血管体征超声心动图确诊。循环系统疾病心力衰竭第43页治疗治疗标准：病因治疗；调整心力衰竭代偿机制，预防神经内分泌系统过分激活。治疗目标：提升运动耐量，改进生活质量；阻止或延缓心室重塑，预防心肌损害深入加重;降低死亡率。循环系统疾病心力衰竭第44页治疗治疗方法：（一）病因治疗：

去除或缓解基本病因1、控制血压2、改进冠心病心肌缺血3、慢性心瓣膜病换瓣手术4、先心病介入或手术治疗……循环系统疾病心力衰竭第45页解除诱因1、控制感染2、治疗心律失常3、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱4、注意有没有肺梗死循环系统疾病心力衰竭第46页治疗（二）普通治疗休息

控制体力活动症状限制性有氧运动控制钠盐摄入

注意低钠血症循环系统疾病心力衰竭第47页治疗（三）药品治疗利尿剂ACEI血管担心素II受体（AT1）拮抗剂β受体阻滞剂洋地黄类非洋地黄类正性肌力药醛固酮受体拮抗剂循环系统疾病心力衰竭第48页1.利尿剂利尿剂

心力衰竭基本治疗特点循环系统疾病心力衰竭第49页利尿剂在心衰治疗中地位无降低死亡率临床证据不过，利尿剂能够：快速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药品治疗心力衰竭基础循环系统疾病心力衰竭第50页利尿剂治疗适应证全部心衰患者，只要有液体渚留证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂NYHAⅠ级患者普通不需应用利尿剂利尿剂普通应和ACE抑制剂和β阻滞剂（经常加上地高辛）联合应用心力衰竭病人极少能够不使用利尿剂而维持干体重循环系统疾病心力衰竭第51页1.利尿剂

机制：降低心脏前负荷

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础

（1）唯一能够最充分控制心衰液体潴留（2）能更加快缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药品治疗基础，但不能单独用于心力衰竭C期治疗标准：小剂量开始,逐步加量,长久小剂量维持.不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症循环系统疾病心力衰竭第52页①排钾利尿剂：

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，25mg,QD，较重每日75-100mg,2～3次/d，较缓解适合用于合并高血压、轻度水潴留心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效用于急性和重度心功效不全注意低钾、低血压②保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更迟缓注意高钾利尿剂分类循环系统疾病心力衰竭第53页药物起始剂量（日）

最大剂量（日）

作用时间袢利尿剂

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪类利尿剂

氯噻嗪

氯噻酮

氢氯噻嗪

吲哒帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保钾利尿剂

阿米洛利

螺内酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列肾单位阻断剂

美托拉宗

氢氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂

25-100mg,

1-2次,加袢利尿剂

500-1000mg,1次,加袢利尿剂

慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用口服利尿剂摘自《年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊疗和治疗指南》

循环系统疾病心力衰竭第54页2.ACEI

(血管担心素转换酶抑制剂)

慢性心力衰竭治疗基石循环系统疾病心力衰竭第55页ACE血管担心素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF无活性肽BKB2受体2.ACE抑制剂——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断循环系统疾病心力衰竭第56页2:ACE抑制剂应用基本标准剂量：很小量起始，逐步递增，直至到达目标剂量加量间期：普通每隔1～2w，剂量倍增一次。加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。循环系统疾病心力衰竭第57页ACE抑制剂治疗心衰适应证全部左心室收缩功效不全（左室EF＜35～40%）患者，除非有禁忌症或不能耐受适适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者长久治疗，不能单独用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。血管担心素转换酶抑制剂通常与β受体阻滞剂适用（经常加上洋地黄）有体液潴留病人能够同时使用利尿剂优于血管担心素Ⅱ受体拮抗剂或直接血管扩张剂循环系统疾病心力衰竭第58页ACE抑制剂禁忌证绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功效衰竭，或妊娠

慎用ACE抑制剂情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压＜90mmHg心源性休克边缘低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。循环系统疾病心力衰竭第59页ACE抑制剂不良反应与AⅡ抑制相关副作用:低血压、肾功效恶化、钾潴留激肽积聚相关副作用:

咳嗽和血管性水肿。其它副作用：皮疹和味觉障碍

循环系统疾病心力衰竭第60页ARB机制：

阻断血管担心素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替换使用

常见副作用：低血压、高钾、BUN

循环系统疾病心力衰竭第61页3.醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心血管重构，改进慢性心力衰竭远期预后使用中注意：选取时应权衡其益处和致命性高钾血症危险基础血钾>5.0mmol/L禁用肾功效不全

副作用：血钾增高，尤其与ACEI适用时惯用药：螺内酯起始剂量普通为10mg/日，最大20mg/日循环系统疾病心力衰竭第62页4.-阻滞剂慢性心力衰竭基本治疗机制：抑制交感神经过分兴奋循环系统疾病心力衰竭第63页4.-阻滞剂

注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适合用于慢性心功效不全，心功效Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定心功效Ⅳ级由小剂量开始，逐步加量，症状改进常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分

循环系统疾病心力衰竭第64页4.-阻滞剂禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用循环系统疾病心力衰竭第65页4.-阻滞剂副作用体液储留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。乏力心动过缓解传导阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率＜55次/分，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或停用。低血压：尤其是同时阻滞α受体药品，首剂或加量24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不一样时间应用。普通不将利尿剂减量。循环系统疾病心力衰竭第66页只推荐三种β受体阻滞剂治疗心力衰竭“小量开始,迟缓加量”卡维地洛3.125mg,bid,2周 -每2-4周剂量加倍直至25mg/bid

比索洛尔1.25mgqd,2周

-每2-4周剂量加倍直至10mg

美托洛尔

6.25mgbid,2周

-每2-4周剂量加倍直至75mg/bid利尿剂用量可能需要增加循环系统疾病心力衰竭第67页5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量相关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功效不全，因为能够出现严重心律失常现在已基本淘汰循环系统疾病心力衰竭第68页正性肌力药品--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导循环系统疾病心力衰竭第69页正性肌力药品--洋地黄适应证—急慢性心功效不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大伴房颤者最正确

可改进症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死迟缓性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，显著低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒循环系统疾病心力衰竭第70页洋地黄使用绝对禁忌症洋地黄过敏者洋地黄中毒所致心力衰竭以下各种心律失常禁用：①显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动②室性心动过速③病态窦房结综合征及Ⅱ度或高度房室传导阻滞④低钾血症所致心律失常⑤在复律前24小时内应停用地高辛。循环系统疾病心力衰竭第71页洋地黄使用相对禁忌证肥厚型心肌病窦性心律单纯二尖瓣狭窄风湿性心脏病心包缩窄急性心肌梗死高动力循环性心力衰竭肺心病左心室舒张功效障碍重症心肌炎循环系统疾病心力衰竭第72页制剂适应证给药路径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药品惯用制剂和使用方法应用注意事项：个体化标准以下情况减量：肾功效不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药品适用循环系统疾病心力衰竭第73页毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视、视力含糊、倦怠等毒性反应处理早期诊疗及时停药是治疗关键洋地黄类药品毒性反应及处理循环系统疾病心力衰竭第74页正性肌力药品--多巴胺及多巴酚丁胺药品作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功效下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最正确剂量利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时循环系统疾病心力衰竭第75页正性肌力药品—磷酸二酯酶抑制剂机制:抑制磷酸二酯酶活性,使钙通道激活,钙内流增加,心肌收缩力增加.制剂:安力农米力农适应征:仅限于重症心衰,完善心衰各项治疗办法后症状仍不能控制时短期应用.循环系统疾病心力衰竭第76页6.扩管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：

扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，尤其是体位性低血压禁忌证：

血容量不足，低血压、肾功效衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂循环系统疾病心力衰竭第77页慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外扩管剂，更不能取代ACEI能够考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以降低返流或分流防止使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压治疗尤其禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选取氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证循环系统疾病心力衰竭第78页预防心律失常和猝死

1.药品-阻滞剂：可显著降低全部原因心力衰竭患者猝死与全因死亡胺碘酮：

频发室早或无症状非连续性室速，不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药：不提议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为降低ICD放电时才考虑应用循环系统疾病心力衰竭第79页2.ICD（植入性复律除颤器）猝死二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，提议植入心衰进展连续恶化者，不提议植入ICD猝死一级预防（无自发/诱发室速）：可应用于EF＜30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功效生存超出1年患者预防心律失常和猝死循环系统疾病心力衰竭第80页心脏起搏器再同时化治疗——双腔、三腔起搏器、四腔起搏器

适应证：接收理想药品治疗后仍有症状心脏不一样时患者（QRS间期>120ms）非药品治疗循环系统疾病心力衰竭第81页非药品治疗

心脏移植

绝对适应症：心衰引发血流动力学障碍•难治性心源性休克•明确依赖静脉正性肌力药品维持器官灌注•峰耗氧量低于10mL/(kg•min)到达无氧代谢

连续限制日常活动严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI全部治疗无效重复发作室性心律失常循环系统疾病心力衰竭第82页慢性收缩性心衰治疗小结按心衰分期A期:主动治疗高血压/糖尿病/脂质紊乱等高危原因B期:除A期外,有适应症应用ACEI/β-阻滞剂C期及D期:按分级进行治疗.循环系统疾病心力衰竭第83页按NYHA心功效分级Ⅰ级:控制危险原因,应用ACEIⅡ级:ACEI/利尿剂/

-阻滞剂;用或不用地高辛.Ⅲ级:ACEI/利尿剂/

-阻滞剂/地高辛.Ⅳ级:ACEI/利尿剂/地高辛/醛固酮拮抗剂,病情稳定后慎重应用

-阻滞剂.循环系统疾病心力衰竭第84页讨论内容心力衰竭概念、病因和分类心力衰竭代偿方式心力衰竭发病机制心力衰竭治疗病理生理基础心力衰竭药品治疗心力衰竭代偿方式由试验组长分配题目，前4项为小组讨论重点，勉励自选题目循环系统疾病心力衰竭第85页舒张性心功效不全治疗去除病因和诱因：控制高血压、改进缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:

终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改进舒张功效：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药品和动脉扩张剂循环系统疾病心力衰竭第86页顽固性心力衰竭(难治性心力衰竭)定义:指经各种治疗,心衰不见好转,甚至还有进展,但并非心脏情况以至终末期不可逆转.

治疗:寻找潜在原因加强治疗办法

循环系统疾病心力衰竭第87页急性心功效不全定义：急性病变引发心排血量急剧降低，造成靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰循环系统疾病心力衰竭第88页病因：急性心肌收缩力

：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功效不全其它：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重迟缓性心律失常循环系统疾病心力衰竭第89页病理生理左室收缩功效↓，LVEF<40%左室舒张功效↓（收缩功效正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血↓，SV，CO↓→动脉供血↓→BP↓↓，Shook后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS、RAAS、细胞因子

循环系统疾病心力衰竭第90页临床表现

（动脉供血不足+肺水肿）呼吸困难（混合型，心源性哮端坐位、恐惧、濒死感、面色苍白、大汗淋漓喘时呼气型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：R↑、HR↑，BP↑两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）心音低、奔马律心杂音（±）、脉细弱皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安血气分析：PO2↓PCO2↓（过分通气）or↑（呼衰）循环系统疾病心力