心力衰竭专题知识

1、了解急、慢性心力衰竭发病机制、相关检验、诊疗、治疗关键点；2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现急性心力衰竭处理；3、熟悉心功效分级、洋地黄类药品毒性反应及处理；4、掌握急、慢性心力衰竭概念、主要护理诊疗/问题和护理办法。本节目标和要求心力衰竭专题知识第1页讲授主要内容疾病概要慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭专题知识第2页疾病概要概念【心力衰竭】（heartfailure）简称心衰，又称充血性心力衰竭，是指在静脉回流足够前提下，心脏收缩和（或）舒张功效下降，心排血量降低、组织灌流不足，不能满足组织代谢需要一个临床病理生理综合征。心力衰竭专题知识第3页主要临床特征：

肺循环和（或）体循环瘀血

组织血液灌注不足是各种病因所致心脏疾病终末阶段。心力衰竭专题知识第4页心力衰竭分类急性心力衰竭慢性心力衰竭较多见左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭②按发生部位①按发生速度③按其性质心力衰竭专题知识第5页慢性心力衰竭chronicheartfailure心力衰竭专题知识第6页慢性心力衰竭讲授主要内容概要病因与发病机制临床表现诊疗关键点治疗关键点护理诊疗/问题

护理办法心力衰竭专题知识第7页流行病学：发病率高随年纪而增加多数心血管病主要死亡原因。在我国病因仍以心瓣膜病居于首位概要心力衰竭专题知识第8页

一、病因与发病机制病因1．心肌收缩力减弱（1）缺血性心肌损害：心衰最常见原因之一，其中又以心梗最常见。（2）心肌疾病：病毒性心肌炎和扩张型心肌病较常见。（3）心肌代谢障碍：糖尿病心肌病最常见心力衰竭专题知识第9页病因2．心脏负荷过重（1）前负荷（容量负荷）过重：见于心瓣膜返流性疾病、心内外分流性疾病、高动力循环状态等。（2）后负荷（压力负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。

一、病因与发病机制心力衰竭专题知识第10页（1）感染：是心力衰竭最常见诱因，尤其是呼吸道感染。（2）心律失常：以心房颤动最常见。（3）治疗不妥（4）循环血容量增加或锐减（5）身心过劳（6）妊娠、分娩等。（7）其它：合并甲状腺功效亢进、中重度贫血、电解质紊乱等。感染紊乱心失常过劳剧变重负担甲亢贫血肺栓塞治疗不妥也心衰口诀13.心力衰竭常见诱因（熟练掌握）心力衰竭专题知识第11页心力衰竭发病机制为：各种病因心脏负担↑心肌肥厚心脏扩大神经内分泌改变心功效正常心力衰竭心功效代偿方式心力衰竭专题知识第12页心力衰竭发病机制为：

1．心肌损害与心室重构（remodeling）2．神经内分泌激活（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素－血管担心素系统（RAS）激活3．体液因子改变心力衰竭专题知识第13页二、临床表现早期:无症状或仅面色苍白、心悸、乏力等。（一）左心衰竭

主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。心力衰竭专题知识第14页1．症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难(最早、最常见症状)↓夜间阵发性呼吸困难(经典表现)↓端坐呼吸(依据坐位高低可预计心衰程度)↓急性肺水肿(严重表现)心力衰竭专题知识第15页（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽:较早出现，夜间多见咳痰:白色浆液泡沫痰，偶粉红色或血丝痰还可出现大咯血（3）低心排血量症状：乏力、头晕、嗜睡、失眠、烦躁、心悸尿量降低甚至肾功效衰竭心力衰竭专题知识第16页2．体征（1）肺部湿啰音：

两肺底或全肺啰音分布可随体位改变而改变。（2）心脏：原发基础疾病心脏体征心衰相关体征:心脏增大，HR↑，心尖部舒张期奔马律，部分有P2亢进。（3）其它：

发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。心力衰竭专题知识第17页（二）右心衰竭

体循环瘀血为主要表现1．症状（1）消化道症状最常见症状（原因）（2）呼吸困难心力衰竭专题知识第18页2.体征

（1）水肿：下肢、全身、胸水、腹水（2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强。肝颈静脉返流征阳性是诊疗心衰竭最可靠体征。（3）肝脏肿大和压痛（4）紫绀：周围性

心力衰竭专题知识第19页（5）心脏体征：基础心脏病体征右心衰竭心脏体征：①心率增快；②右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下显著心尖搏动；③胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律等；④也可出现返流性杂音，是右心衰竭较特异体征。心力衰竭专题知识第20页心力衰竭专题知识第21页全心衰竭心力衰竭专题知识第22页心功效分级方案①1994年NYHA重新修订方案最惯用心力衰竭专题知识第23页NYHA心功效分级方案

心功效分级及客观评价分级功效状态客观评价I病人有心脏病，但体力活动不受限（活动不喘）A级：无心血管病客观证据II体力活动轻度受限，重体力活动时病人可出现乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛（剧动才喘）B级：有轻度心血管病变客观证据III体力活动显著受限，轻度体力活动时病人即可出现上述症状（稍动则喘）C级：有中度心血管病变客观证据IV病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状（不动也喘）D级：有重度心血管病变客观证据心力衰竭专题知识第24页三、试验室及特殊检验（一）影像学检验1．胸部X线2．超声心动图

3．放射性核素4．磁共振显像

（二）创伤性血流动力学监测（三）心电图心力衰竭专题知识第25页四、诊疗关键点呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变。消化道症状左心衰竭颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿肺循环瘀血

体循环瘀血右心衰竭咳嗽咳痰伴啰音，呼吸困难加咯血心力衰竭专题知识第26页诊疗前提和线索：确定器质性心脏病主要依据：肺循环瘀血、体循环瘀血临床表现心力衰竭专题知识第27页五、治疗关键点治疗标准：主动治疗原发病，去除诱因；改进血流动力学；拮抗过分激活神经内分泌系统；改进心肌能量代谢，保护心肌细胞。心力衰竭专题知识第28页治疗目标：预防心肌损害深入加重；延长寿命，降低死亡率；提升运动耐量，改进生活质量。（一）普通治疗

治疗原发病

治疗诱因改变生活方式心力衰竭专题知识第29页（二）药品治疗1．增加心肌收缩力（1）洋地黄类药品

1）洋地黄制剂①速效制剂，如西地兰；②中效制剂，如地高辛；③缓效制剂，如洋地黄毒苷等。2）适应证：中、重度心衰，尤其对心房颤动伴心室率快者疗效更加好。心力衰竭专题知识第30页肥厚性梗阻性心肌病、单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律急性心肌梗死发生后24h内高度房室传导阻滞病态窦房结综合征以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等。肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰Ⅱ度Ⅲ度房室阻预激病窦不应该口诀23）洋地黄禁忌症:（掌握）心力衰竭专题知识第31页（2）非洋地黄类正性肌力药1）β-肾上腺素能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺等；2）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等。可增强心肌收缩力和心搏血量。心力衰竭专题知识第32页2．减轻心脏负荷（1）利尿剂：心力衰竭治疗中最惯用药品分类排钾利尿剂：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等。心力衰竭专题知识第33页（2）血管扩张剂：分类1）扩张静脉类：如硝酸甘油和硝酸酯类2）扩张小动脉类：如酚妥拉明、哌唑嗪；3）扩张小动脉和静脉类：如硝普钠等。心力衰竭专题知识第34页3．改进心室重构（1）ACEI（2）β-受体阻滞剂（3）醛固酮拮抗剂4．改进心肌能量代谢5．其它治疗方法血液透析、人工辅助循环、心脏移植等心力衰竭专题知识第35页六、护理诊疗/问题1．气体交换受损与肺瘀血相关。2．体液过多与水钠潴留、体循环瘀血相关。3．活动无耐力与心排血量降低相关。4．焦虑与病程漫长及担心预后相关。5．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。心力衰竭专题知识第36页七、护理办法（一）减轻心脏负荷1．适当休息2．调整饮食3．保持大便通畅4．减轻焦虑心力衰竭专题知识第37页1．适当休息

依据其心功效情况，来合理安排Ⅰ级照常活动，但防止重体力劳动和猛烈运动；Ⅱ级适当限制体力活动，确保有充分睡眠和休息，可增加午睡、夜间睡眠和间歇休息时间；Ⅲ级需严格限制普通体力活动，多卧床休息，自理或他人帮助自理；Ⅳ级绝对卧床休息，日常生活由他人护理心力衰竭专题知识第38页2．调整饮食低热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化及不胀气饮食，防止刺激性食物，少量多餐。控制钠盐摄入轻度心衰食盐在5g/d以下中度心衰食盐在2.5～3g/d以下重度心衰限制食盐在1g/d以下。大量利尿病人，盐摄入量应小于5g/d。心力衰竭专题知识第39页3．保持大便通畅便秘原因：长久卧床、进食降低、肠道瘀血、排便方式改变及焦虑办法

①指导病人禁止用力排便

②养成每日定时排便习惯③多食富含纤维素食品④经常做腹部顺时针按摩⑤必要时给缓泻剂等。心力衰竭专题知识第40页4．减轻焦虑多给病人心理支持以减轻病人焦虑。对焦虑较重者者可遵医嘱给小剂量镇静药。心力衰竭专题知识第41页（二）病情观察心衰表现是否减轻血气分析结果是否正常准确统计24h液体出入量心力衰竭专题知识第42页（三）缓解呼吸困难1．适当体位2．吸氧依据动脉血氧分压来确定给氧浓度和方法普通：2～4L/min肺心病病人：1～2L/min（四）水肿护理（略）心力衰竭专题知识第43页

（五）用药护理1．洋地黄类药应用护理

小（消化）心（心脏）留神（神经）毒性反应主要有（1）胃肠道反应：最常见（2）神经系统症状（3）视觉异常（4）心律失常：是洋地黄中毒最严重表现。以快速心律失常多见，最常见是室性期前收缩，迟缓心律失常以二度Ⅱ型或三度AUB较为多见。心力衰竭专题知识第44页应用洋地黄类药品护理：（1）解释：给药前向病人解释洋地黄治疗必要性及其中毒表现。（2）问询和观察：给药前问询病人有没有中毒表现；查心率、心律、脉搏。（3）准确用药：严格遵医嘱按时、按量给药，定时监测地高辛浓度。（4）慎重静脉注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K静脉用药时要稀释后迟缓注射注意观察病人反应。心力衰竭专题知识第45页（5）易中毒诱因：①老年人；②心肌缺血、缺氧；③水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是低钾、低镁、高钙；④肝、肾功效不全；⑤药品如胺碘酮、维拉帕米等。心力衰竭专题知识第46页（6）一旦发生中毒，马上帮助处理：①马上停用洋地黄为首要办法；②有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂③纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对迟缓型心律失常可试用阿托品治疗或安置暂时起搏器；④洋地黄特异抗体。心力衰竭专题知识第47页2．非洋地黄类正性肌力药护理

长久应用可引发心律失常，注意观察心律、心率及心电图改变。心力衰竭专题知识第48页3．利尿剂应用及护理（1）观察利尿效果：水肿改变、尿量或24h液体出入量、体重（2）观察利尿剂不良反应：监测心率、脉搏、血压、水电解质等。排钾利尿可引发低钾血症，严重者可出现碱中毒氨苯喋啶可有胃肠道反应、嗜睡、乏力、高钾血症等（3）给药时间：以早晨或日间为宜。心力衰竭专题知识第49页4．β-受体阻滞剂护理血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功效等。5．血管扩张剂应用及护理观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，防止长期大剂量使用。心力衰竭专题知识第50页（六）常见并发症预防和护理

呼吸道感染血栓形成动脉栓塞电解质紊乱等。心力衰竭专题知识第51页（七）健康教育1．疾病知识指导

主动治疗原发病，防止心衰诱因

2．活动与休息指导3．饮食指导4．学会自我监护5．用药指导6．定时门诊随访，以防病情进展7．告诉病人本病预后心力衰竭专题知识第52页小结慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。咳嗽咳痰伴啰音，呼吸困难加咯血右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。发绀少尿伴消化，三水两大及其它心力衰竭专题知识第53页左右心衰表现同时存在是全心衰竭。心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿、ACEI应用。护理时要尤其警觉洋地黄中毒。心力衰竭专题知识第54页急性心力衰竭Acuteheartfailure心力衰竭专题知识第55页急性心力衰竭讲授主要内容概要病因与发病机制临床表现诊疗关键点治疗关键点护理诊疗/问题

护理办法心力衰竭专题知识第56页概要

概念

【急性心力衰竭】因为急性心脏病变引发心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功效，造成组织、器官灌注不足和急性瘀血综合征最常见是急性左心衰竭所引发急性肺水肿，严重者可有心源性休克。心力衰竭专题知识第57页

一、病因与发病机制病因1．急性弥漫性心肌损害如广泛AMI、急性心肌炎等。2．急性而严重心脏负荷增加（1）急性心脏后负荷增加：突然动脉压显著增高或高血压危象，是急性左心衰最常见病因。（2）急性心脏前负荷过重心力衰竭专题知识第58页3．严重心律失常连续发作快速性心律失常（HR﹥180次/分）或重度心动过缓（HR﹤35次/分）尤其快速性心律失经常见。心力衰竭专题知识第59页心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内急性肺水肿发病机制心力衰竭专题知识第60页二、临床表现1．症状突发极度呼吸困难，30～40次/分，表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重时可有大量泡沫样液体由口、鼻涌出，甚至咯血心力衰竭专题知识第61页急性左心衰

心力衰竭专题知识第62页2．体征

①两肺充满湿啰音、哮鸣音②心率增快，心尖区第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进；③皮肤湿冷；④血压早期↑，后期常连续↓甚至休克，脉搏↑，可呈交替脉；⑤严重者意识障碍、休克或猝死。心力衰竭专题知识第63页三、试验室及特殊检验1．X线检验

2．动脉血气分析3．血液动力学监护心力衰竭专题知识第64页四、诊疗关键点突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。端坐位，两肺充满湿啰音、哮鸣音。明确诊疗心力衰竭专题知识第65页五、治疗关键点（一）降低静脉回流马上帮助病人采取端坐位或倚靠坐位，两腿下垂止血带轮番结扎四肢静脉放血放血量约为300～500ml/次心力衰竭专题知识第66页（二）吸氧治疗首要步骤鼻导管给氧，病情较重可用呼吸机正压给氧。心力衰竭专题知识第67页（三）给药

1．镇静

首选吗啡对老年、颅内出血、神志不清、休克和已有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用杜冷丁50～100mg，肌肉注射。心力衰竭专题知识第68页2．扩张血管

惯用硝普钠滴入药时间不能超出24h。硝酸甘油、酚妥拉明血管扩张剂能够单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药适用，但应注意预防低血压。心力衰竭专题知识第69页3．强心、利尿

静脉注射快速作用洋地黄类制剂，如西地兰或毒毛旋花子苷K稀释后迟缓静脉注射。使用强心剂前，应先用快速利尿剂，如呋噻米。心力衰竭专题知识第70页4．解除支气管痉挛氨茶碱稀释后迟缓静脉注入（＞5min）本药可引发室性期前收缩、室性心动过速和血压下降等，注意观察。5．糖皮质激素氢化可松或地塞米松有利于肺水肿控制。6．消除诱发原因、主动治疗原发疾病若有快速性心律失常，应快速控制。心力衰竭专题知识第71页六、护理诊疗/问题1．气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换相关。2．清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰相关。3．心排血量降低与心肌收缩力减低，心脏负荷过重相关。4．恐惧与极度呼吸困难，严重窒息感或病人过分关注抢救相关。5．潜在并发症：心源性休克。心力衰竭专题知识第72页治疗护理标准1．采取坐位，两腿下垂，降低静脉回流。2．马上吸氧：高流量（6～8L/min），酒精湿化。3．皮下注射吗啡5～10mg，必要时每隔15min重复1次，共2～3次。慢性肺部疾病、低血压或休克、晚期危重病人伴有抑制者及神志障碍禁用吗啡。4．快速建立2条静脉通路：

快速注射呋塞米20～40mg。

硝普钠或硝酸甘油，低血压或休克时，可用硝普钠和多巴胺联合静滴。

快速洋地黄制剂。6．其它治疗

如氨茶碱静注、四肢轮番结扎止血带、主动治疗原发心脏病，去除诱发原因。

St！心力衰竭专题知识第73页急性心衰抢救配合：端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡；血管扩张氨茶碱，激素结扎还放血。口诀3心力衰竭专题知识第74页七、护理办法（一）休息（二）心理护理

（三）病情观察心力衰竭专题知识第75页（四）配合治疗1．吸氧

（1）马上吸氧：流量:初始2～3L/min，后增至6～8L/min湿化:30%～50%酒精1)目标:降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂，以改进肺泡通气。2)注意：①远离火炉、油炉和电炉，禁止吸烟；②时间不宜过长，宜间断应用。心力衰竭专题知识第76页（2）预防氧中毒（3）机械通气辅助呼吸：PaO2仍﹤60mmHg时，应给予机械通气辅助呼吸，常采取PEEP。（4）注意保持呼吸道通畅和鼻导管通畅心力衰竭专题知识第77页2．用药护理（1）吗啡或哌替啶：观察有没有呼吸抑制、血压下降、心动过速（2）利尿剂：预防或纠正低血钾症和低血容量观察尿量改变，严格统计24h出入液量。（3）强心药：稀释后静脉迟缓注入进行心电监护，观察心率、脉搏和尿量等心力衰竭专题知识第78页（4）血管扩张药：严格控制输液速度并监测血压以调整剂量。（5）氨茶碱：稀释后迟缓静脉推注注意有没有心律失常、血压↓、肌肉颤动等心力衰竭专题知识第79页3．止血带结扎四肢和静脉放血止血带①扎于四肢近心端②轮番结扎③结扎不宜过紧④结扎时间也不应过久静脉放血者注意观察有没有低血压或休克。心力衰竭专题知识第80页慢性左心衰竭和急性左心衰竭比较项目慢性左心衰竭急性左心衰竭病理改变慢性肺瘀血急性肺水肿起病迟缓突然表现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。两肺底湿啰音随体位改变。端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量