肿瘤学课件：乳腺癌

乳腺癌

BreastCancer

乳腺癌的流行病学女性最常见恶性肿瘤每年全世界新诊断病例高达7.9万占女性新诊断癌症的25%（发达）17%（发展国家）农村女性发病率明显低于城市女性

每年十月的第三个星期五即为粉红丝带关爱日,粉红丝带关爱日起因是由于雅诗兰黛集团资深副总裁伊芙琳·兰黛和美国《自我》杂志主编彭尼女士于1992年10月发起的以佩戴”粉红丝带”为标志的乳腺癌防治运动发展而来的。当年美国各地成千上万名妇女自豪地在胸前佩戴上了粉红丝带，在他们的倡导下，“粉红丝带”成为全球乳腺癌防治运动的标志。于是，每年十月为世界乳腺癌防治月或警示月，每年10月18日为防乳癌宣传日，十月的第三个星期五定为粉红丝带关爱日。乳腺癌与明星

1.病因

2.病理分型

3.转移途径

4.临床表现与诊断

5.临床病理分期

6.鉴别诊断

7.治疗

病因1.性激素紊乱雌酮和雌二醇20岁以前此病少见，20岁后发病率很快上升，45~50岁较高。乳腺癌好发于绝经前、后及初潮早、绝经晚的妇女，当两侧卵巢不发育或已作手术切除者，乳腺癌的发病率明显下降。2.遗传因素大约5%～10%的乳腺癌患者有家族遗传倾向，一级亲属中有乳腺癌史者，乳腺癌的危险性是普通人群的2～3倍。3.乳腺良性疾病纤维囊性乳腺病，特别是伴有导管上皮增生者，乳腺癌发生率比一般妇女高4倍。乳腺癌切除的乳腺标本中，并存纤维囊性病者，占7％～27％，这些事实说明，纤维囊性病与乳腺癌的发生关系密切。

病因4.放射线照射放射线致癌已被公认（广岛、长崎）。乳腺组织对放射线较敏感，长时间大剂量放射线检查和治疗被认为是乳腺癌的诱发因素，接触放射线的年龄越小，剂量越大，发生乳腺癌的几率越高。此外，吸烟、高脂饮食、营养过剩、肥胖以及环境等因素与乳腺癌发病有关。1.病因

2.病理分型

3.转移途径

4.临床表现与诊断

5.临床病理分期

6.鉴别诊断

7.治疗病理分型1.非浸润性癌最早阶段，病变局限于乳腺导管或腺泡内，未突破基底膜。

(1)小叶原位癌

(2)导管内原位癌病理分型2.早期浸润癌从非浸润性癌到浸润性癌是一逐渐发展的过程，其间经过早期浸润阶段，根据形态的不同，分为二类。

(1)早期浸润小叶癌

(2)早期浸润导管癌病理分型3.浸润性癌癌组织向间质内广泛浸润。（1）非特殊型癌：①浸润性导管癌较多见，约占乳腺癌一半以上。②硬癌约占乳腺癌总数的10%左右，恶性程度高、侵袭性强、易转移。③髓样癌10～20%。（2）特殊型癌①乳头状癌常发生于大导管，癌组织以乳头状结构为主。此癌生长缓慢，转移也较晚。②粘液腺癌又名胶样癌，较少见。发病年龄大，生长缓慢，境界清楚，恶性程度较低，腋下淋巴转移较少见。病理分型③湿疹样癌又称乳腺派杰氏病。形态特征为：乳头、乳晕皮肤呈湿疹样改变和表皮内出现一种大而有特征性的派杰氏细胞。此类型癌恶性程度低，发展慢。病理分型④炎性乳腺癌乳房明显增大，皮肤充血、红肿、局部温度增高，与急性乳腺癌的临床表现相似，预后差。1.病因

2.病理分型

3.转移途径

4.临床表现与诊断

5.临床病理分期

6.鉴别诊断

7.治疗转移途径

1.直接蔓延癌细胞沿乳腺导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。

2.淋巴道转移①胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴管→静脉血→远处转移。多数乳腺癌经此途径转移。②内侧淋巴管→乳内血管的肋间穿支→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结（乳房内侧和中央区）。3.血运转移1.病因

2.病理分型

3.转移途径

4.临床表现与诊断

5.临床病理分期

6.鉴别诊断

7.治疗1.症状早期常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，性质多为钝痛或隐痛，少数为针刺样痛，常呈间歇性且局限于病变处，疼痛不随月经周期而变化。晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈。2.体征

(1)乳房肿块单发不规则球状肿物质地较硬活动度差，肿块绝大多数位于外上象限，其次内上象限、上方及中央区首发症状。为早期发现，应强调定期自我检查(月经后一周左右)。

看面对镜子双手下垂，仔细观察乳房两边是否大小对称，有无不正常突起，皮肤及乳头是否有凹陷或湿疹。触左手上提至头部后侧，用右手检查左乳，以手指之指腹轻压乳房，感觉是否有硬块，由乳头开始做环状顺时针方向检查，逐渐向外(约三四圈)，至全部乳房检查完为止，用同样方法检查右边乳房。

卧平躺下来，右肩下放一枕头，将右手弯曲至头下，重复“触”的方法，检查两侧乳房。拧除了乳房，亦须检查腋下有无淋巴肿大。最后再以大拇指和食指压拧乳头，注意有无异常分泌物。

2.体征

(2)局部皮肤改变酒窝征桔皮样改变卫星结节。

(3)乳头改变乳头偏向肿瘤一侧乳头扁平、回缩，凹陷乳头完全回缩入乳晕下2.体征

(4)乳头溢液<10%，可为血性或浆液性。血性溢液中约有12％~25％为乳腺癌，但50岁以上患者的血性溢液，半数以上为乳腺癌。原发于大导管的乳腺癌合并乳头溢液较多。乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。诊断检查方法

1.钼靶X线摄片便于区别乳房内各种密度的组织，清晰的观察形态和结构。恶性病变在钼靶X线摄影的表现为不规则或呈分叶状块影，中心区密度增高，边缘有毛刺，钙化影多细小而密集，有时可见增粗的血管影，周围组织扭曲变形，临近皮肤可有增厚凹陷。

2.超声检查：可见形状不规则的低回声区，可做初步诊断。

3.活组织病理检查：肿块穿刺涂片细胞学检查和肿块整块切除病理检查（金标准）。4.近红外线扫描检查：5.激素受体检查:雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），指导临床选择内分泌治疗。6.肿瘤标志物检查：CA1537.CTC（循环肿瘤细胞）1.病因

2.病理分型

3.转移途径

4.临床表现与诊断

5.临床病理分期

6.鉴别诊断

7.治疗美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）于2002年联合修定的乳腺癌TNM分期T-原发肿瘤N-区域淋巴结M-远处转移TX原发肿瘤无法评价T0未发现原发肿瘤Tis原位癌：导管内癌（DCIS），小叶原位癌（LCIS）或无肿块的乳头Paget病T1肿瘤最大径≤2cm

T1mic微小浸润性癌，最大径≤0.1cm

T1a肿瘤最大径>0.1cm，≤0.5cm

T1b肿瘤最大径>0.5cm，≤1cm

T1c肿瘤最大径>1cm，≤2cmT2肿瘤最大径>2cm，≤5cmT3肿瘤最大径>5cmT4任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁（a）或皮肤（b）（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）

T4a侵犯胸壁

T4b乳房皮肤水肿（包括橘皮样改变）、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节

T4c以上两者（T4a和T4b）同时存在

T4d炎性乳癌Nx：区域淋巴结转移不能确定N0：同侧腋窝未触及肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有淋巴结肿大，尚可推动。N2：同侧转移性腋淋巴结固定；或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移临床证据，但有临床明显的同侧内乳淋巴结转移。

N2a：同侧转移性腋窝淋巴结，互相融合或与其它组织固定。

N2b：缺乏同侧腋窝淋巴结转移临床证据，但有临床明显的同侧内乳淋巴结转移。N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋淋巴结转移；或临床上有同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋或内乳淋巴结转移。

N3a：同侧锁骨下淋巴结转移。

N3b：同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移。

N3c：同侧锁骨上淋巴结转移。

Mx：对远处转移不能确定。M0：无远处转移。M1：有远处转移。临床分期：0期：TisN0M0Ⅰ期：T1*N0M0ⅡA期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0ⅡB期：T2N1M0、T3N0M0ⅢA期：T0-2N2M0、T3N1-2M0ⅢB期：T4N0-2M0ⅢC期：任何TN3M0Ⅳ期：任何T任何NM1*T1包括T1mic1.病因

2.病理分型

3.转移途径

4.临床表现与诊断

5.临床病理分期

6.鉴别诊断

7.治疗了解1.乳腺囊性增生病疼痛与月经周期有关2.乳腺结核局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感，肿块边界有时不清楚，活动度可受限，早期不易与乳腺癌鉴别。3.外伤性脂肪坏死1.病因

2.病理分型

3.转移途径

4.临床表现与诊断

5.临床病理分期

6.鉴别诊断

7.治疗

预后和预测因子淋巴结转移情况腋窝淋巴结阳性通常需要行术后辅助治疗肿瘤大小和范围体积大的肿瘤更易复发，某些需进行术前化疗组织学浸润性恶性程度高激素受体状态激素受体阳性者可从内分泌治疗中获益HER-2状态阳性者可应用曲妥珠单抗年龄和月经状态乳腺癌病人的高危因素年龄小于35岁核分级为Ⅲ级组织学恶性程度高血管、淋巴管癌栓激素受体阴性或CerbB-2（+）肿瘤体积大（＞5cm），淋巴结转移多（》4个）

治疗原则Ⅰ期：根治性手术，国内现多做改良根治术，亦可作保乳手术及术后根治性放疗。原发肿瘤直径≥1CM者均做辅助化疗，肿瘤高分化的除外。ER、PR（+）或绝经后病人术后口服三苯氧胺（TAM）5年。

治疗原则Ⅱ期：根治性手术，术后先做辅助化疗，其后再根据病情选做放疗。ER、PR（+）或绝经病人给内分泌治疗。

治疗原则Ⅲ期先做术前化疗（新辅助化疗），再做改良根治术或乳腺单纯切除加腋窝淋巴结清扫，术后做辅助化疗和放疗，ER、PR（+）给内分泌治疗，需要时可作卵巢去势手术。

治疗原则Ⅳ期：以化疗和内分泌治疗（药物治疗，包括卵巢去势术）为主，需要时做局部放疗或姑息性局部切除手术。

手术治疗1882年Halsted创立了乳腺癌根治术，使乳腺癌手术后局部复发率从80％降低到20%左右，长期生存率明显提高，被誉为乳腺癌手术的经典术式。对病灶局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。

手术方式全乳切除术：

(1)标准乳腺癌根治术(Halsted手术)临床病人多用此术式。

(2)乳腺癌改良根治术保留胸肌的乳腺癌根治术。

(3)扩大乳腺癌根治术在标准根治术的基础上．切除患侧第2～4肋软骨和临近的胸骨边缘，包括胸廓内动脉、静脉及胸骨旁淋巴结。(4)单纯乳房切除术切除患侧乳腺和部分皮肤。保乳手术：只切除肿瘤，术后需行放疗

化学药物治疗新辅助化疗适应证：1.局部晚期乳腺癌；2.原发肿瘤较大的浸润性癌，而患者有保乳意向，可通过新辅助化疗，肿瘤缩小后采用保乳手术；3.对原发肿瘤较大或腋淋巴结有转移，以及有高危复发、转移倾向的患者。

化学药物治疗新辅助化疗作用：(1)可以尽早控制和杀灭全身微转移癌、亚临床播散病灶；（2）使原发肿瘤缩小，病灶降期，使不可手术转为可手术，为手术切除及保乳手术创造有利条件，减少术后复发；（3）作为体内化疗敏感试验，了解癌细胞对化疗药物的敏感程度，用以指导术后化疗。

化学药物治疗辅助化疗也称为术后化疗。大量前瞻性随机临床试验的结果表明，术后化疗可以提高生存率、降低复发率和死亡率。术后化疗一定要早，尽量在术后2～4周内进行，联合化疗的效果优于单药化疗，应达到足够的剂量强度，治疗时间以6个周期为宜。

化学药物治疗年龄低于50岁乳腺癌患者，化疗使复发和死亡风险降低37%和30%，15年生存率绝对提高10%50-69岁乳腺癌患者，化疗使复发和死亡风险降低19%和12%，15年生存率绝对提高3%70岁以上乳腺癌患者，化疗受益不大

化学药物治疗常用单药：CTX、5-Fu、MTX、ADM、PTX、TXT、NVB、GEM

化学药物治疗新辅助化疗（术前化疗）：a)适应症：肿瘤直径>5cm;对于患者有保乳要求的，肿瘤直径2-5cm。b)方案：AC×4-6周期（多柔比星/环磷酰胺）CAF×4-6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）辅助化疗及推荐方案a)低危患者

CMF×6(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC×4（多柔比星/环磷酰胺）b)有高危复发因素

AC×6（多柔比星/环磷酰胺）CAF×6（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）c)复发转移患者

CAF×6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）AT×4周期（多柔比星/紫杉类）

内分泌治疗对于细胞增殖需要雌激素的乳腺癌细胞，内分泌治疗能阻止雌激素对其增殖的促进作用。激素受体检测

内分泌治疗卵巢去势手术适用于绝经前的晚期病人，ER、PR阳性者疗效更好。对于ER和PR受体阳性的患者，不论年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结情况，均应行辅助内分泌治疗。内分泌药物治疗抗雌激素药物他莫昔芬选择性激素受体调节药芳香化酶抑制剂来曲唑适用于绝经后女性乳腺癌孕激素类药物甲羟孕酮甲地孕酮HER2－人类表皮生长因子受体2细胞外配体结合区(632氨基酸)细胞内区(580氨基酸)具有酪氨酸激酶活性跨膜区(22氨基酸)细胞质细胞膜HER-2阳性乳腺癌治疗Her-2过表达见于20~30%乳腺癌，如果阳性提示对CMF方案和TAM耐药，预后差。曲妥珠单抗用于HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗一年，可明显降低复发和死亡风险。因此美国综合癌症网(NCCN)和中国cNCCN