口腔种植专用病历【范本模板】

1、口腔种植专用历种编 :X 号姓：性：职：出年：家地：通地：电：联人电：手：1.全身健康情 是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿 病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。是否作过颌面部放疗 是否有夜磨牙习惯 是否吸烟是否经常饮酒是/是/是/是/2.什原导牙失 :/病/外伤/3.最近一次拔牙距今曾否作义齿修复选种义是了请您意项后 希望把义齿作成固定的改善义齿咀嚼效率改善义齿固位稳定改善义齿美观效果改善发音(）个月是否签字：时间：1姓：口腔检： 咬颌情：正常颌：反颌:检查记病号深覆颌：开颌:录日：切颌:深覆盖：曾修复种类 :部分活动义齿固

2、定义齿全口义齿未修复牙周情：牙缺失牙松动 I牙周病牙龈炎龋齿：II0牙周炎残根：III0牙缺失原因： 先天缺失龋病牙周病外伤牙缺失时间：放检肿瘤或囊肿 年月原因不明初治设： 修复方式： 种植体数量和植入部位： 手术模板设计过义情： 需制作过渡义齿 可用旧义齿作为过渡义齿负责医师签：2种植部位（牙位)：唇舌向最小厚度（骨mm种植方法：即刻 延期周种植体系统： 种植系统（韩国) 种植体序号：无 有种植体长度：mm种植体直径：mm种植体形态:非螺纹柱状 涂层、 涂层螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性： 很稳固（植入时有较大阻力) 稳固（植入时阻力较小) 不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：无

3、 有（部位）种植体肩与骨缘关系唇侧（平骨缘mm骨缘下 ；缘上 ）舌侧（平骨缘mm骨缘下 ；缘上 ）近中平骨缘mm骨缘下;缘上 ）（平骨缘mm;骨缘下 ；缘上 ）骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近远中向 唇舌向 切龈向骨轴线：可用(垂直)临界（轻微倾斜)不可用（严重倾斜）肌肉附丽：无 轻微 严重 X 线检查：牙片 曲面断层片术前照片：否 是研究模型编号:缺隙近远中向距离： 手术模板：无mm颌龈向距离: mm术前牙周洁治疗： eq oac(,是)否3典型手术病例： 是局麻药物： 普鲁卡因+上腺素 阿替卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：否 普鲁卡因 利多卡因mm切口方法： eq oac(,嵴) eq oa

4、c(, )顶直线切 角形切口（顶、腭)梯形术后用药： eq oac(,抗) eq oac(, )菌素术后拍片： eq oac(,无)手术照片： eq oac(,无)手术医师：治疗计划：漱口药牙片有手术日期：曲断片术前谈话：4期手术报告姓：手者手日助：手观牙厚 骨度 牙嵴度牙骨收度 植种体扭 其:种体型种体植入数量和部位，如与计划不同请注明原因种体中定：软织：手后否粘缝关： 手过义处：是/否记录人：5术后并发症 麻木血肿水肿感染 过敏反应 伤口不愈术后拆线（植入术后天）粘膜愈合良好种植体愈合期其它情况覆盖螺帽暴露、脱落记录人6期手术报告姓：手者日：助：术观牙厚种体定： 种体部吸：基类：术过义处：其：记录人7种 植 义 齿 修 复 治 疗 记 录患姓：负医：种编：负技：修复治疗设计 支持方式修复类型冠桥全口固定支架 覆盖义齿工：开日固/可摘全/侧镙/粘固 全/侧镙/粘固 全/侧镙/粘固 球/磁/双冠完日医签个别托槽冠桥支架种植义齿保健知识咨询