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医疗美容主诊医师备案表医疗机构名称： 医疗机构法人（或负责人）： 医疗机构联系方式： 填表时间： 年月日昆明市卫生健康委员会监制姓名性别健康状况身份证号手机号码医师资格类别临床口中医口口腔口公共卫生口医师资格证书编码执业范围医师执业证书编码从事医疗美容年限医疗美容主诊医师专业美容外科口美容牙科口美容中医科口美容皮肤科口个人执业经历起止时间执业机构执业范围注册机关医师个人承诺本人向卫生健康行政部门所提供的资料和所附材料均真实、合法、有效。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医师本人（签字和手印）：年月日经审核同意辛杰医师从事美容外科专业医疗机构（公章）：医疗机

构核定

意见法人（或负责人）（签字和印章）:医疗机

构核定

意见年月日医疗机

构承诺本机构向卫生健康行政部门所提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。医疗机

构承诺医疗机构（公章）：法人（或负责人）（签字和印章）：年月日

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