中医基础理论09

中医基础理论湖北中医学院中医基础理论(《内经》)教研室中医学藏象理论藏象理论⒈藏象(脏象):是指藏于体内的内脏及其表现于外的生理病理征象及与自然界相通应的事物和现象。⑴藏象的概念涵有“藏”和“象”：

“藏”：是藏于体内的内脏，包括：五脏：肝、心、脾、肺、肾六腑：胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦奇恒之腑：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞由于五脏是中心，故“藏”之所指，实际上是以五脏为中心的五个生理病理系统。Preface

“象”：是以五脏为中心的五个生理病理系统的外在现象和比象。其涵义有二：

①是指表现于外的生理病理征象；②是指内在以五脏为中心的五个生理病理系统与外在自然环境的事物与现象类比所获得的比象。⑵“藏象”把形与象有机地结合起来，较确切地反映了中医学对人体生理活动的认识方法（整体观）；

⑶“藏”与脏器的概念不同：“藏”是中医学特有的概念。中医学的整体观察和“以象测藏”的认识方法，决定了“藏”的结构是一个在形态性结构框架的基础上赋予了功能性结构的成分而形成的形态功能合一性结构；脏器是西医学的一个形态学概念，是指机体内外器官而言。属一个纯形态学的或实体性的结构，而其功能是通过直接对该器官的解剖分析而获得（医学还原论）。⒉藏象学说：是研究脏腑生理功能、病理变化为中心，以及脏腑之间、脏腑与形体官窍及自然社会环境之间的相互关系的学说。⒊藏象学说的特点⑴以五脏为中心的人体自身的整体性⑵五脏与自然环境的统一性⒋藏象学说主要内容：1.解剖部位2.表里关系3.生理特性和生理功能；4.联系功能:与形体、官窍、情志、五液、五时关系；5.属性：阴阳属性、五行属性⒌各论：五脏系统：心藏象、肺藏象、脾藏象、肝藏象、肾藏象求真务实，勇于探索！藏象学说的建立㈠以《内经》的成书为标志藏象学说是古代医家在长期生活医疗实践中，以古代解剖知识为基础，认识了内脏的某些功能，在此基础上，运用察外知内、取象类比、整体观察等方法，观察到内在脏腑反映于外的各种征象，经过概括、抽象、推理，逐步归纳出来的。藏象理论正是古人将客观所见的形态与主观推理所得的认识结合在一起而构筑的理论体系。即形成因素：①藏象的概念源于古代的解剖观察②内脏的部分功能源于其形态学的认识③内脏的复杂功能通过整体观察而赋予④藏象概念的确立得益于哲学思想的渗透⑤藏象概念由临床验证不断得到修正和完善总之：1、古代解剖学的认识2、长期生活实践的观察3、古代哲学思想的渗透4、医疗实践经验的积累㈡中医藏象理论研究正在向以下方面发展：1.在宏观基础上的微观研究

①是每一功能的微观机制研究；②对于藏象学说的研究，应在发掘中医传统思维方式的同时，注重微观、局部的思维方法研究，强调在整体观念的指导下的局部形体的微观研究，并运用微观辨证学，从细胞、分子、基因水平研究脏腑器官的生理病理及所反映的证，为探索中医藏象实质提供了一条崭新思路。如微观辨证2.在整体思想指导下个体差异研究（如体质研究，精理论的构建）3.据功能以推测其结构的研究（如肺气宣降有行呼吸和水液作用，推测肺气与肺与气管的某些神经递质、受体、细胞因子等相关，肝气的疏泄功能与平滑肌相关等）。Assumeoverallresponsibility

总之，藏象学说是古代医家在长期生活医疗实践中，以古代解剖知识为基础，受中国古代哲学的精气、阴阳、五行理论及其思维方法的影响，运用整体观察、察外知内、取象比类等方法建构的理论体系，是古人将客观所见的形态与主观推理所得的认识结合在一起的产物。求真务实，勇于探索！Assumeoverallresponsibility

藏象学说的基本特点藏象学说形成的基础，同时亦决定了藏象学说的特点：

①是以五脏为中心的整体观；②是具有时空观念的结构功能模型。㈠以五脏为中心的整体观以五脏为中心整体观，是整体观念在藏象学说中的体现，认为人体是一个极其复杂的有机整体，人体各组成部分之间在形态结构上不可分割，在生理功能上相互协调，在物质代谢上相互联系，在病理变化上相互影响。这种人体自身的整体性主要体现在三个方面：

①是人体五脏、六腑、形体诸窍通过经络的联络、气血的贯通连接作用及功能的配合隶属关系，构成五大功能系统。Assumeoverallresponsibility

②是五大功能系统之间又通过五行的生克制化，相互助长和制约，维持着整体生命活动。在五大功能系统之中，五脏藏蓄精气，主持气化，居于核心地位，六腑的功能从属于五脏，奇恒之腑贮藏的精气也源于五脏。五脏功能健旺，人体其他器官活动才能正常，身体才能强壮。故《素问·脉要精微论》说：“五脏者，中之守也”；“得守则生，失守则死。”在五脏中，心又为一身之大主，在心的主导下，全身脏腑器官的功能活动才能达到协调统一。故《灵枢·口问》说：“心者，五脏六腑之主也。”Assumeoverallresponsibility

③是五脏的生理活动与人的心理活动密切相关。藏象学说认为人体的心理活动是由心主宰，而分属于五脏。《素问·宣明五气篇》说：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”情绪变化对应于五脏，心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐，五脏共同维持着心理活动的正常进行。另外，以五脏为中心的五大功能系统由与外环境相通应，主要通过五脏的功能活动，调节着体内外环境的协调平衡。

总之，藏象学说是以五脏为中心，将人体的内脏、形体诸窍和心理活动都归属于五脏，以五脏的功能活动及其相互关系来阐释人体内环境及其与外环境的协调统一。Assumeoverallresponsibility

㈡具有时空观念的结构功能模型藏象学说的构建过程，是一个由实体向功能态演化的过程。藏象学说的形成，虽然依据了一定的解剖知识，但主要是在古代哲学思想影响下，通过对生理、病理等表象及临床疗效信息的观察分析，生理、病理和诊治相互印证、推导而成。所以：

①中医藏象理论重在研究脏腑器官的功能活动以及结构关系，而对其形态结构的认识粗略，有的甚至难以确定其位置形态，更不研究脏腑器官的物质构成。如对于肝脏，中医认识到其功能为主疏泄和主藏血，并有详细的描述；从其结构关系而言，认识到肝与胆相表里，开窍于目，在体为筋，其华在爪，但甚少论及肝的形态位置，甚至从肝的功能及其与脾、肾关系的角度，反推肝的位置，出现肝为中焦与肝在下焦之争。Assumeoverallresponsibility

②藏象学说也从“人与天地相参，与日月相应”的整体出发，强调时间与方位，其所言脏腑，即含有时间与方位观念在内。如就时间而言，肝应春，心应夏，脾应长夏，肺应秋，肾应冬；若将一日的昼夜晨昏视为一年四季，则肝应平旦，心应日中，肺应日入，肾应夜半。五脏各在其相应之时而其气相对旺盛，从而呈现出生命活动的时间节律性。就方位而言，肝应东方，其气温和而有万物初生之象；心应南方，其气炎热而有万物长势繁茂之象；脾应中央，其气湿润而有万物变化之象；肺应西方，其气凉肃而有收敛之象；肾应北方，其气寒冷而有闭藏之象。将此关系推论到人体，若以人面南定位，则如《素问·刺禁论》所说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使。”Assumeoverallresponsibility

藏象学说是一种具有时空观的结构功能模型，故藏象学说中一个脏的功能，可能包容着解剖结构上多个器官或系统的功能，而现代医学一个脏器的功能也可能分散在多个中医脏腑之中，藏象的本质是一个以系统功能为主体的多元化实体结构。由于历史条件的限制以及中医学整体观察和类比思辨的思维方法，决定了藏象学说具有重宏观思辨、轻微观研究，重脏腑功能、轻形态结构的特点，其对脏腑的认识，详于对生理病理现象及其与脏腑组织之间联系的观察分析，而略于对具体形态结构的细微剖析。因此，学习藏象学说，要注意科学地理解和把握其内涵，并结合临床实践不断地加以发展。求真务实，勇于探索！王进心藏象理论研究及应用Assumeoverallresponsibility

一、心系的解剖形态部位概论：

⒈解剖部位：心为五脏之一，位于胸中，两肺之间，膈膜之上，形如倒垂未开之莲蕊，外有心包卫护。《医学入门》提出心有“血肉之心”和“神明之心”。

⒉表里关系：小肠Assumeoverallresponsibility

㈠心的形态部位

心脏可能是古人最早认识到的器官。在甲骨文，“心”是唯一的内脏名，殷商时期已有“圣人心有七窍”传说，故纣王“剖比干观其心。”从上古始直至《内经》成书时代，对心脏形态的认识还只能从外观进行粗放的描述，《内经》《难经》心脏形态，乃至魏晋以来的有关解剖论述，对心脏位置形态的认识日趋清晰。《说文解字》：“人心…在人身之中，象形。”《灵枢·顺气一日分为四时》：“心为牡脏，其色赤。”《难经·四十二难》“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合。”《黄庭内景五脏六腑补泻图》“心，火宫也。居肺下肝上，对鸠尾下一寸，色如缟映绛，形如莲花未开。”《医学入门》：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，…不着色象，…虚灵不昧者是也。”Assumeoverallresponsibility

㈡心脉的形态部位前人在认识心脏形态部位同时，也认识到人体血脉与心有关系。《素问·痿论》“心主身之血脉”。《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也。”《遵生八笺》：“心脉出于中冲，生之本，神之处也。”心脉，是指心脏所属的脉管和经脉。“脉为血府”、为“精血之隧道管库”，是人体气血精微运行的通道。心，脉相连形成一个密闭循环的运行系统，从而有效将气血输布于全身各脏腑组织器官，维持正常的生命活动。Assumeoverallresponsibility

㈢心系的形态部位

心系概念出自《灵枢》，《灵枢·经脉》：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。”《灵枢·口问》：“忧思则心系急，心系急则心道约。”但实指不甚明确。元明时期后才有医家注意到“心系”，并对其涵义进行探索。滑寿认为心系有二，一则上与肺通入肺叶，一则由肺而下与肾相通。张景岳、李梃等则认为，心系有五，上入肺叶者二，下连肝、脾、肾者三。综各家解释，心系似乎指心脏与其他脏器相联系的脉络，包括血管与经脉等。心系的功能是“输其血气，渗灌骨髓”。既然有心系，还当有肺、肝、肾系。但《灵枢》中不曾提及“脾系”、“肾系”，而后世也没有发挥或补充，因此，对“五脏系”还有待进一步考证。Assumeoverallresponsibility

在讨论心脏的解剖形态部位时，《内经》又提出了“心主神明”概念，《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”这就将心脏划分为“血肉之心”、“神明之心”了。血肉之心可见，神明之心无形，那神明之心何在？是否与有形之心为统一性，毕竟成了后世医家的臆测和探索。值得注意的是，古书记载的有关心的解剖形态位置，与现代解剖所见有出入。现代的解剖，是直观的肉眼实体解剖，而古人对脏腑形态和位置的描述，除部份为“肉眼”观察，另外一些则来自返观内照，通过“天目”所见。因此，对心脏或是其它脏腑的研究，中医立足于功能的观察归纳和总结。求真务实，勇于探索！Assumeoverallresponsibility

二、心的生理特性概论⒈生理特性：心为阳脏、主通主明“君火以明,相火以位”心气宜降“龙潜海底,雷寄泽中”生理功能：主血脉，主藏神“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”⒉属性：阴阳属性：阳中之阳；五行属性：火注解：

⒈词解：主通、主明⒉理解“君火以明,相火以位”、“龙潜海底,雷寄泽中”⒊理解“君主之官”、“生之本”、“五脏六腑之大主”注解1：主通:心之阳气温通血脉,推动全身血液运行,以维持人的生命活动,使生机不息。主明:心之阳气能兴奋精神,推动和鼓舞人的精神活动,使人精神振奋,神采奕奕,思维敏捷。注解2：以心与肾关系理解：“君火以明,相火以位”“龙潜海底,雷寄泽中”translate心与肾主要表现为“心肾相交”：

1.水火既济：心位居上，故心火（阳）必须下降于肾，使肾水不寒；肾位居下，故肾水（阴）必须上济于心，使心火不亢。

2.精神互用：心藏神，肾藏精。精能化气生神；神能控精驭气。故积精可以全神，神清可以控精。

3.君相安位：君火相火，各安其位。

病理上，称为心肾不交。主要表现为阴虚火旺、阳虚水泛(“水气凌心”)、精亏神逸。translate

心肾相交示意图心肾水火既济精神互用君相安位translate心肾水火之间的关系示意图心阳肾阳心阴肾阴凉润宁静抑制

温煦推动兴奋温煦推动兴奋凉润宁静抑制

上济下温肾水不寒心火不亢translate注解3：

如何理解：“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”《内经》认为五脏是人体生命活动的核心，而心脏又是五脏之首，《素问·灵兰秘典论》称心为“君主之官”，《素问·六节脏象论》：“心者，生之本”，《灵枢·师传》：“五脏六腑，心为之主”。为什么心在人体的地位如此重要？《内经》论述可归纳为二点：⑴心主血脉

《素问·瘘论》：“心主身之血脉。”具体内涵从三方面理解：translate①为心参与血液的生成。《素问·阴阳应象大论》：“心生血。”营气输出于中焦，“上注于肺脉，乃化而为血”（《灵枢·营卫生会》），张志聪：“化其精微，上注于肺脉，奉心神化赤而为血。”营气在上输肺脏经脉过程中，由于心神作用而变为红色液体生成血。②心气推动血液的循环运行。《素问·经脉别论》：“食气人胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经。”表明心接受食物精气自养的同时，还把一部分精气输至脉管，以营养脉管，从而保证经脉内气血正常运行。《素问·平人气象论》：“脏真通于心，心藏血脉之气。”表明藏于心的先天真气有推动脉中血气运行的功能。可见，心脏得先后天精气之养而具有推动血液在经脉中循环运行的功能，所以《素问·六节脏象论》：“心者，生之本…其充在血脉。”translate③心脏外合脉管，这是心脏主宰全身生命活动的结构（组织）基础。《素问·五脏生成篇》：“心之合脉也，其荣色也”，“诸血者，皆属于心”。正因为心既外合“血之府”的脉管，又是血液运行的动力所在，全身各脏腑、组织能及时得到最重要的营养物质——血的濡养，以维持各种生命活动，全赖此心主血脉的功能。同时，经脉、络脉所组成的网络系统又是全身各部分之间的联络通路，而心脏所主的神明对全身的调控机制主要通过经络系统的联络、传达来实现。如《素问·调经论》：“十二经脉者，皆络三百六十五节。”《灵枢·九针十二原》：“所言节者，神气之所游行出入也。”translate⑵心主神明

《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”表明心脏之所以能主宰其它脏腑乃至全身的生命活动，在很大程度是由于心主神明。虽然《内经》认为五脏皆能藏神，且各脏分管一部分精神活动，但人的精神活动整体上则由心所主持，举凡意识、思维、情感、知觉及对外界刺激作出反应等，皆属心神所主管。因此，《内经》特别强调心与精神活动的联系，《素问·解精微论》：“心者，五脏之专精也”，《灵枢·本神》“所以任物者谓之心”等，皆寓此意。而《灵枢·邪客》则从反面指出“心伤则神去，神去则死矣。”并由此提出了“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”的观点，可见心主神明的极端重要性。？？translate心为君主，不宜受伤《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官也，神明出焉”和“主明则下安”，“主不明则十二官危”等句，确立了心脏在人体生命活动中的统帅作用和最高地位，对中医学理论体系和临床实践产生了深远的影响。基于这一理论，临证时有三点是不能忽视的。①一般所谓邪在心，实为在心包络。《灵枢·邪客》：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”这是因为心脏不能容邪，“容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣”。因此，叶桂：“温邪上受