病情观察及护理原则课件

ICU病情观察及护理原则...

IC1急危重症的护理专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗...急危重症的护理专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变...2

急危重症的快速观察要点——生命“八征”

（T、P、R、BP)自动

（C、A、U、S）手动

...急危重症的快速观察要点——生命“八征”

（T、P、R3

血压BPbloodpressure生命八征（自动）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse...血压BP生命八征（自动）123423体温T4通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37.5℃称为发热，低于35℃称为低体温。...通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速52、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。心尖：左锁骨中线内侧与第五肋间相交处心尖...2、脉搏（P）：...63、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。胸廓起伏，少许棉花至于患者鼻翼。...3、呼吸（R）：...74、血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。...4、血压（BP）：...8

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye...皮肤粘膜生命八征（2）523867神志C尿量95、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。...5、神志（C）：...106、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。...6、瞳孔（A）：...117、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。单位时间内的尿量可以判断有效循环量...7、尿量（U）：...128、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。...8、皮肤黏膜（S）：...13时间就是生命

心搏骤停的严重后果以秒计算●10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐渐停止。●3分钟—开始出现脑水肿。●6分钟—开始出现脑细胞死亡。●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。●强调“黄金8分钟”...时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算...14

复苏的成功率与时间密切相关：

心搏骤停后CPR成功率1分钟内＞90％

4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％时间就是生命...复苏的成功率与时间密切相关：时间就是生命...15

最基本的五项ICU护士处理首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）...最基本的五项ICU护士处理首要措施...16最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！...最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先...17（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧...（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia18（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容...（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）19（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路...（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopal20（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路...（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）...21（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物...（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）..22A第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧机器或人工通气

第三步

循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度B