急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策

急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策急性肺动脉栓塞(p是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率、死亡率及误诊率均颇高是国内外重要的医疗保健问题之一。其重要临床意义在于发病率高在心血管病中仅次于冠心病高血压易漏诊及误诊临床医师对肺栓塞的警惕性不高正确诊断率低漏诊率高达8上未经治疗死亡率可高达230死亡率占全死亡原因的第三位仅次于肿瘤和心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降其死亡率可降至2～8。肺栓塞的临床表现肺栓塞具有多种临床表现谱轻者可无症状重者表现为低血压、休克、甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等他们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的pe患者中9人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位不影响胸膜的p所致；有时呼吸困难在数周内进行性加重因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到p的可能对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者呼吸困难加重可能是提示p的唯一症状。胸痛有两种类型；胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。前者胸痛较剧烈部位明确与呼吸运动有关是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起；后者心绞痛样胸痛呈胸骨后胸痛疼痛性质不明确可能与右心室缺血有关。晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型p患者特点体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心心力衰的临床体征。体检可能发现肺动脉高压体征(进、肺动脉瓣区收缩期杂音等)右室负荷增加体征颈静脉充盈肝颈静脉回流征阳性)部分患者可有胸腔积液或肺实变表现下肢深静脉血栓是p标志体检可见双下肢不对称水肿深静脉区压痛浅表静脉曲张皮肤僵硬和色素沉着等。根据患者临床表现和病理生理基础,分为三种类型；(块pe或以上肺叶栓塞,临床上有休克或低血压收缩?lt;9降>40m持续5min)可猝死、须及时抢救(大块p右心功能不全无血流动力学紊乱(大块p血流动力学紊乱和右心功能不全预后较好。胸部线通常有异常表现如栓塞部位肺血减少、胸痛渗出反应、盘状肺不张、膈肌抬高等,典型楔型阴影少见但这些表现均非特异因此胸部线检查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛,线检查正常不能除外p。动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡动脉血氧分压差增大。但确诊pe的患者超过2患者动脉血氧分压正常,1～2泡动脉氧分压正常。因此血气分析异常有提示诊断的意义但血气分析正常尚不能排除p。p常见的心电图改变包括：siqiiv导联波倒置右束支阻滞电轴右偏,房性心律失常等但这种改变通常与严重的p相关联且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。辅助检查2射性核素肺扫描放射性核数肺扫描诊断p的敏感性为92阳性预测价值92特异性87阴性预测价值价值8%2旋ct(sc可以直接看到肺动脉内的血栓表现为血管内的低密度充盈缺损部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损远端血管不显影。p的间接征象包括条带状的高密度区或盘状肺不张扩张及面积大小不等的胸膜浸润。慢性p的征象为肺动脉内偏心分布的钙化的团块状物质与管壁分离叶或段的肺动脉截断现象、管腔不规则等。s感性为589特异性为710。%以较清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段以及远处肺动脉内的血栓,s敏感性是有限的。2声心动图超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑p诊断的果超声心动图发现右心负荷过重室壁运动减弱同时多普勒显示存在肺动脉高压的征象将提示或高度怀疑p。有血流动力学改变的p典型的超声心动图征象包括：右心室扩张、右心室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致rv增大、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(～3.5流出道速度紊乱。最近有人报道右心室局部室壁收缩运动异常被认为是诊断急性p的特异征象。与其他原因引起右心室收缩负荷过重不同的是急性p引起的室壁运动减弱并不影响右心室游离壁的心尖部分。2血管造影在所有非侵入性检查无明确结果的患者可以选择肺血管造影。对溶栓和肝素治疗有禁忌证的患者肺血管造影可用于治疗目的。此外血流动力学测量是血管造影的一部分。p的直接征象包括：血管完全阻塞最好造影剂柱有凹的边缘或充盈缺损。血管造影的可靠性随管腔口径变小而下降也就是在亚肺段水平以下则很难以做出判断。患者的选择也可能影响肺血管造影诊断的准确性。p的间接征象包括：造影剂流动缓慢局部低灌注肺静脉血管减慢或延迟。但缺乏血管造影直接征象时不应该诊断p。肺血管造影的敏感性在9内特异性介于99由于其他类似p的疾病例如肿瘤引起的动脉阻塞所以特异性略低于敏感性。2肢腔静脉检查肺栓塞的栓子约7自下肢深静脉故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常故需借助其他仪器检查加以明确。放射性核素静脉造影与传统静脉造影符合率达9血管超声多普勒检查准确性为89%肢体阻抗容积图：与静脉造影的符合率为795诊断的敏感性为686特异性为9%9小腿静脉塞诊断的敏感性较低。2.体血浆d二聚体为交联纤维蛋日降解产物急性p或下肢深静脉血栓形成(dvt)时用定量双抗体夹心酶联免疫吸附(el诊断的敏感性>9或d,聚体多大于5μg/l二聚体<5μg以除外急性p。另一方面尽管d二聚体对纤维蛋白非常特异但对静脉血栓栓塞并非特异。肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等,聚体多>5μg/l,因此d二聚体对p的特异性差另外对于高龄者d二聚体的特异性也较低因此,聚体检测不能用于这些人群。肺栓塞的治疗3般治疗p伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧应床避免血栓脱落再栓塞。胸痛严重者对症给予镇痛药物。3吸及循环支持呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞患者中常见的。若动脉血氧分压(pao～65m血量降低时应面罩给氧。如果需要机械通气应注意避免血流动力深究方面的副作用。机械能气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰恶化。循环支持：急性大块肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性大块肺栓塞时右室缺血及左心室舒张功能障碍最终导致左心室功能衰竭许多大块肺栓塞的患者在出现症状后数小时即死亡对于伴有血流动力学不稳定的患者支持治疗非常重要对于低血压或休克者可静脉滴入多巴胺多巴酚丁胺阿拉明等,维持体循环收缩压在90m。3栓治疗3.治疗的指征如果没有绝对禁忌证所有大块肺栓塞的患者都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常面有临床和超声心动图右心室功能不全证据次大块肺栓塞的患者,如果没有禁忌证也可进行溶栓治疗。非大块肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。3.32治疗的禁忌证(1绝对禁忌证：活动性内出血；近期的自发性颅内出血。(2相对禁忌证：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10内；2个月内缺血性中风；10内胃肠道出血15内严重外伤1个月内神经外科或眼科手术；控制不好的重度高血压收缩压>180mh压>110mmg)期心肺复苏血小板<100×109/l妊娠感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝、肾疾病；出血性疾病。3.治疗时间窗溶栓的时间窗为症状发作后2周内,周以上者也可能有效。3.常用的溶栓方案(1尿激酶2万iu/kg,h脉滴入。3.的并发症及副作用溶栓治疗的主要并发症为出血最多见的为血管穿刺部位出血,严重颅内出血发生率约1溶栓治疗过程应密切监测患者有无出血表现如血管穿刺部位皮肤、齿龈等部位观察有无肉眼血尿及镜下血尿严密观察有无新发的神经系统症状及体征严重的大出血应终止溶栓并输血或血浆。出现颅内出血应作为急诊迅速与神经内科或外联系决定治疗方案。3凝治疗抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。抗凝治疗1～周肺动脉血栓完全溶解者为25%月后为50。常用的抗凝药物有普通肝素(uf)低分子肝素(lmh华法林。急性肺栓塞的uf抗凝治疗其用量须足以使部分促凝血酶原激活时间(ap延长至对照值的1.～2.倍相当于0.～0.抗x因子活性的血浆肝素水平在无低血压休克和右心功能不全的患者可用lmh替ufh但大块肺栓塞不能替代因为在lmh疗肺栓塞的试验中未包括这些患者。对于临床中度或高怀疑肺栓塞的患者应即刻静脉使用肝素先给予负荷量500～10000u静脉注射然后80～1250u/或1～20u·kg1·h-持续静点给药速度根据体重调整目标aptt是对照值的1.～2.倍。使用不同方法测得的ap变异所以每个实验室应根据使用的方法确定ap范围。ap测时间按下时间间隔进行：开始应用肝素后～6；以后每日1次,但剂量不足时(apt<加剂量后～6重复检测。者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。肝素导致的血小板减少症是肝素治疗的另一副作用型早期出现者常发生于治疗后～7逆发生率约1～2可能是肝素对血小板的直接作用无严重后果。第2种情况多发生于治疗的～15生率近0.1～0.2由抗血小板因子-肝素复合物抗体ig免疫介导的有时伴动静脉血栓形成导致死亡或肢体坏死等严重并发症可此肝素治疗中应监测血小板数量血小板突然不明原因的低于100×109/l或下降30%上此时必须小心。停用肝素后10血小板逐步上升治疗过程中应每两天测血小板数量。lm替代u择之一皮下注射lm生物种用度高达90%(f40%这与其血浆蛋白包括血小板因子、纤维联结蛋白、玻璃联结蛋白及v因子亲和力弱有关。lm这些蛋白结合能竞争性抑制与at合同时会促进血小板聚集削弱其抗凝作用。lm生的抗凝作用预测性好因此不需要严密监测ap反复剂量调整可皮下注射给药uhlmh非大块肺栓塞的治疗试验表明两类药物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异lm缩短住院日及提高患者的生活质量。如果肺栓塞发生在术后大手术后1～2不能使用肝素。如果手术部位仍有出血,肝素治疗应延迟。肝素不必静推剂量应适度低于常规剂量。开始治疗4后测ap。如果患者有高度出血危险应放置静脉滤网。肝素治疗的第1天或第天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林～3mg,国际标准化比值(i剂量。负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标inr00),有害,因为与其他抗凝因子(vi、x相比蛋白和半衰期更短可引起暂时性高凝状态。因此必须合并应用肝素～5i治疗水平至少2。i治疗水平前每天应监测in治,疗前周每监测次其后根据i定的情况每周1次或更少。长期治疗者每周监测1次。有效治疗应使ir203.0,静脉血栓栓塞复发并不减少而出血并发症增加4倍。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。有暂时或可逆危险因素例如继发于外科或创伤后的血栓的患者抗凝治疗～个月。对第一次发作后无诱发危险因素的特发性静脉血栓栓塞抗凝治疗至少个月。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限